ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)

Att diagnostisera ADHD

Precis som nästan alla diagnostiska kategorier inom psykiatri är ADHD-diagnosen baserad på beteendemässiga kriterier. Symptomen och diagnoskriterierna är beskrivna i manualen DSM-5.

Vid utredning måste man avgöra följande:

• Föreligger tillräckligt med symptom på ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet/impulsivitet?
• Kan man avfärda hypotesen att symptomen snarare bör uppfattas som uttryck för en annan diagnostisk kategori – psykiatrisk eller medicinsk?
• Utgör symptomen ett stort hinder i vardagen för patienten och/eller familj, vänner, klasskamrater, kollegor, lärare etc.?
• Yttrade sig några av symptomen före 12 års ålder?
• Har symptomen observerats i minst två olika miljöer (hem/skola/arbetsplats/klinik)?
• Och har symptomen förelegat i över sex månader?

Enligt DSM-5 är funktionsnedsättningen klassificerad som lindrig, måttlig eller svår.

Presentationer (undertyper) av ADHD

Termen ”undertyp” har ersatts av ”presentation” i DSM-5 eftersom det inte är ovanligt att man ”rör sig” från en undertyp till en annan. ”Hyperaktiv/impulsiv presentation” inbegriper patienter som uppfyller de diagnostiska kriterierna för hyperaktivitet och impulsivitet, men inte ouppmärksamhet. Det är främst mycket unga barn som ingår i denna kategori. När de har gått i skolan ett tag uppfyller merparten av dessa barn även kriterierna för ouppmärksamhet. ”Huvudsakligen ouppmärksam presentation av ADHD”, ofta kallad ”ADD”, innefattar patienter som uppfyller de diagnostiska kriterierna för ouppmärksamhet, men inte hyperaktivitet/impulsivitet. ”Kombinerad presentation” (eller ”kombinerad typ”) kallas vanligtvis ADHD och innebär att de diagnostiska kriterierna för ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet är uppfyllda.

”Långsamt kognitivt tempo” (SCT)

”Huvudsakligen ouppmärksam presentation” (ADD) förefaller bestå av två ganska olika kategorier av patienter. Vissa av dem är ”strax under tröskeln” för ADHD. De uppfyller kriterierna för ouppmärksamhet, men har färre än de sex symptom på hyperaktivitet/impulsivitet som krävs för att få diagnosen ADHD. Den andra kategorin består av patienter som inte alls är hyperaktiva eller impulsiva utan istället slöa, passiva, dagdrömmande och initiativlösa. Denna kategori går under namnet SCT (”Sluggish Cognitive Tempo”, alltså ”långsamt kognitivt tempo”). Vissa inflytelserika experter på området, bland annat professor Russel Barkley, menar att SCT är en separat diagnostisk kategori och inte en underkategori av ADHD. Dessa patienter delar visserligen många uppmärksamhetsrelaterade symptom med ADHD, men deras kognitiva profil och fördelning av styrkor och svagheter skiljer sig från personer med ADHD. Enligt Barkley är andelen SCT-patienter som svarar positivt på centralstimulantia mycket lägre än den är bland individer med ADHD.

Hur vanligt är ADHD?

ADHD är en av de vanligaste diagnoserna inom barn- och ungdomspsykiatri. Den rapporterade frekvensen varierar mellan olika studier beroende på vilka populationer som studerats och vilka metoder som använts (skattningsskalor kontra fullständig diagnostisk utredning). I Norden ligger den uppskattade frekvensen på 3–5 procent av befolkningen i skolåldern. Ungefär 65 procent av alla barn som fått ADHD-diagnos under barndomen uppfyller de diagnostiska kriterierna även vid 18 års ålder, och ca 50 procent senare i vuxenlivet; alltså ungefär 2 procent av hela den vuxna befolkningen. Aktuella amerikanska studier uppger högre frekvenser: 4,4 procent av alla vuxna, men endast en femtedel av dem söker hjälp för sin diagnos.

ADHD – kön och ålder

För några år sedan var det nio gånger fler pojkar än flickor diagnostiserade med ADHD i kliniska urval. Idag visar de flesta studier istället ett förhållande på 2:1 när ett representativt urval av befolkningen undersöks. Denna förändring kan bero på att man numera fokuserar mer på uppmärksamhetsrelaterade symptom. Det hävdas ofta att ”ADD” (ouppmärksam presentation av ADHD) är den kvinnliga varianten av ADHD. Detta är bara delvis sant. Fler pojkar än flickor får diagnosen ADHD. Även om ungefär 2/3 av alla pojkar med diagnosen har ADHD-C (kombinerad presentation: ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet) är det absoluta antalet pojkar med ”ADD” högre än antalet flickor med ”ADD”. Bland flickor med ADHD är den ouppmärksamma presentationen (”ADD”) vanligast; den kombinerade typen är dock inte ovanlig.

Faktumet att symptomen för ADHD (och andra utvecklingsneurologiska funktionsnedsättningar) till viss del skiljer sig mellan pojkar och flickor är något som belysts i facklitteraturen under de senaste 10–15 åren. För några årtionden baserades de utmärkande symptomen för ADHD i princip bara på pojkar mellan 6 och 12 års ålder. De nuvarande kriterierna inkluderar exempel som även täcker in vuxna och kvinnliga yttringar av tillståndet. För några år sen publicerades rapporten ”Dagdrömmare och pratkvarnar”, baserad på åtta tonårsflickor med ADHD.

Vad orsakar ADHD?

Mekanismerna bakom symptomen varierar från individ till individ. När man studerar stora grupper förklarar genetiska faktorer ungefär 60–80 procent av fallen. Om ena föräldern har ADHD är risken 6–8 gånger högre än vanligt (35–54 procent). Om ett barn har ADHD är risken 3–5 gånger högre för syskonen att ha det. Risken 3–4 gånger högre för mödrar och 5–6 gånger högre för fäder.

Studier har visat att många gener, minst 40, är förknippade med ADHD. Antalet inblandade gener varierar från patient till patient och kan vara betydligt lägre för somliga. Detta skulle kunna förklara varför tillståndet är så heterogent, och varför symptombilden kan skilja sig så markant mellan olika patienter.

Generna som är involverade i ADHD är inte specifika för diagnosen utan är också förknippade med andra diagnostiska kategorier. Detta är en indikation att hjärnan inte fungerar i enlighet med vårt nuvarande diagnostiska system.

Psykosociala faktorers inverkan kommenteras i stycket ”Kritik mot diagnosen ADHD”.

Diagnostiska verktyg

Kritik mot diagnosen ADHD

• ”För många unga människor får diagnosen ADHD, vilket ger dem ett stigma som de inte behöver.” Detta är något yrkesverksamma inom området måste ta på allvar. Om antalet personer diagnostiserade med ADHD inte överskrider den förväntade förekomsten råder ingen allmän överdiagnostisering. Kompetensen hos utredarna som diagnostiserar ADHD är avgörande för att undvika såväl över- som underdiagnostisering. I allmänhet är diagnoser tänkta att ge en bättre förståelse av problemen och göra det enklare att hitta de bästa möjliga behandlingsalternativen. För att undvika stigma är det viktigt att informera patienten och personerna i vederbörandes närhet om vad ADHD är och inte är, vad man kan göra o.s.v.

• ”Symptomen beror kanske inte på ADHD.” Som nämnts ovan stämmer detta. Flera medicinska och psykiatriska orsaker måste övervägas. Många menar att psykosociala faktorer som försummelse, trauma, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och reaktiv kontaktstörning (RAD) kan orsaka liknande symptom. Detta är en mycket komplex fråga, delvis eftersom ADHD hos patienter och familjemedlemmar kan öka risken att exponeras för just sådana psykosociala belastningar. Alla relevanta problem – ADHD, trauma, försummelse och så vidare – måste tas i beaktande.

• ”Objektiva metoder för att diagnostisera ADHD är bristfälliga. Bedömningen är alltför subjektiv.” I dagsläget har vi inte tillräckligt bra objektiva metoder för att komplettera de beteendebaserade kriterierna. Frågan om att inkludera objektiva metoder (s.k. biomarkörer) som komplement till beteendebaserade kriterier diskuterades under utformningen av den nuvarande diagnostiska manualen (DSM-5). Än så länge finns inte mycket forskningsstöd för dessa metoder, och detta var ett av skälen till att sådana kriterier inte inkluderades.

• ”Läkemedelsbranschen ’pushar’ för hög förekomst av ADHD.” För att godkännas av hälsomyndigheter måste alla läkemedel få sina effekter (inklusive bieffekter) dokumenterade i s.k. randomiserade dubbelblinda placebokontrollerade studier, vilket är den högsta nivån av vetenskaplig dokumentation som finns (När läkemedlets effekter utvärderas vet alltså ingen om patienten fick ”äkta” eller ”falsk” medicin). Forskare som genomför läkemedelsstudier är juridiskt skyldiga att publicera alla behandlingsresultat, såväl positiva som negativa, oavsett vilka som finansierar studien. Interaktionen mellan läkemedelsföretag och förskrivande läkare i Norden har i många år reglerats mycket strängt för att försäkra att läkemedelsförskrivning sköts helt och hållet professionellt.

Alternativa diagnoser och tilläggsdiagnoser

Många patienter som diagnostiseras med ADHD uppfyller kriterierna för minst en annan diagnos. Detta är ännu vanligare bland vuxna än bland barn. Som nämnts ovan innehåller den diagnostiska processen en bedömning av alternativa förklaringar till symptomen innan man diagnostiserar eventuella tilläggsdiagnoser (samsjukliga tillstånd). Bland barn är de vanligaste samsjukliga tillstånden: trotssyndrom (ODD); uppförandestörning (CD), inlärningssvårigheter (LD) inklusive dyslexi, språkstörningar, autismspektrumtillstånd/Aspergers syndrom, Tourettes syndrom (ofrivilliga rörelser och ljud), ångesttillstånd, depression, sömnstörningar, tvångssyndrom (OCD), reaktiv kontaktstörning (RAD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och anorexi/bulimi. Samma samsjukliga tillstånd finns även bland vuxna. Diagnoserna bipolär sjukdom och missbruksstörning (SUD) ges sällan till barn, men är vanliga bland vuxna med ADHD.

Faktumet att en utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning som ADHD mycket ofta förekommer ihop med en eller fler tilläggsdiagnoser utmanar vårt sätt att se på psykiatriska diagnoser. Det traditionella systemet uppmuntrar oss att tänka i separata kategorier (diagnos A eller B), vilket inte speglar hur verkligheten faktiskt ser ut. Konceptet ESSENCE svarar på detta genom att lyfta fram hur barn med en utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning mycket ofta även uppfyller kriterierna för en eller fler tilläggsdiagnoser, och att bred interdisciplinär utredning därför är att rekommendera. Det är inte ovanligt att ett förskolebarn diagnostiseras med språkstörning. Några år senare kan samma barn komma att diagnostiseras med ADHD, och sen vid en tredje utredning som ung tonåring kanske även autismspektrumtillstånd/Aspergers syndrom.

Ännu en utmaning i fråga om psykiatriska diagnoser är den luddiga gränsen mellan normalt och patologiskt. Diskreta diagnostiska kategorier (motsvarande att en arm antingen är bruten eller inte) är ovanliga. Det är ofta svårt att veta var man ska lägga den diagnostiska tröskeln för att skilja mellan normalt och avvikande. Två kvalificerade bedömare som tagit all väsentlig information i beaktande når inte alltid samma slutsats.

Behandling av ADHD

Tänk på att patienter med ADHD (och andra diagnoser) värderar livskvalitet högre än minskning av symptom.

En bred interdisciplinär diagnostisk utredning är en viktig del av behandlingen. Efter utredningen bör patienten och andra berörda som föräldrar, syskon, lärare och partner få feedback de har riktig nytta av.

Att ha en diagnos är inte alltid lätt, men det kan leda till nya och givande perspektiv på patientens problem. Psykoedukation, alltså strukturerad information om funktionsnedsättningen (ofta i grupp), bör tillhandahållas både åt patienter och närstående.

En bred utredning bör identifiera patientens styrkor och svårigheter och på så sätt utgöra grunden för behandlingsplanen. Det finns flera publikationer som berör detta, bland annat:
https://impactadhd.com/resources/teaching-tiger/; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3233687/

Begreppet “behandling” antyder att man försöker förändra patienten på något sätt för att minska lidande och öka livskvalitet. Man måste dock även tänka det omvända perspektivet, nämligen på vilka sätt man kan förändra omgivningen till att passa patienten bättre.

Evidensbaserade behandlingar

Vårdpersonal är måna om principen att använda evidensbaserade metoder. Behandlingarna som erbjuds eller rekommenderas bör ha stöd av högkvalitativa vetenskapliga studier och/eller vara rekommenderade utifrån professionella riktlinjer. De flesta behandlingar som erbjuds uppfyller inte dessa kriterier. Vissa av de odokumenterade behandlingarna kan visa sig vara effektiva i framtida forskning. Andra behandlingar kan ha god effekt för vissa undergrupper av patienter. Patientorganisationer och statliga riktlinjer brukar tillhandahålla en översikt över rekommenderade behandlingsalternativ. 

Medicinsk behandling av ADHD

Miljontals ADHD-patienter världen över har behandlats med centralstimulantia i flera decennier. De aktiva substanserna är vanligtvis metylfenidat eller dextroamfetamin. Ungefär 70 procent av patienterna som får dessa preparat får kraftigt minskade symptom utan besvärliga bieffekter. Det kan ta tid att hitta bästa möjliga läkemedel och dos, och en ADHD-diagnos är ingen garanti för att medicinering ger positiva effekter. Även ”normala” försökspersoner kan uppleva en liten koncentrationshöjande effekt av centralstimulantia. Det är inte alltid lätt att avgöra om den kliniska effekten är betydande och meningsfull för patienten, då informanter ibland ger uttryck för delade meningar i frågan. (Just nu deltar jag i en forskningsstudie inriktad på att förutspå läkemedelsrespons utifrån tester av elektrisk hjärnaktivitet – alltså EEG – genom att studera hur en uppmärksamhetskrävande uppgift hanteras med respektive utan hjälp av läkemedel (Ogrim, G & Kropotov J, D 2019)

Icke-medicinsk behandling av ADHD

NICE-riktlinjerna och andra liknande nationella riktlinjer brukar betona att endast medicinering sällan räcker som behandling. Man understryker även behovet av psykoedukation och att anpassa omgivningen efter patientens behov. När det gäller barn betraktas föräldrastödsprogram som evidensbaserad behandling, till exempel:

http://www.incredibleyears.com/team-view/carolyn-webster-stratton/ 

https://www.tanum.no/_your-defiant-child-second-edition-russell-a-barkley-christine-m-benton-9781462510436

En alternativ föräldraträningsmetod är Collaborative Problem Solving.

I skolor bör den pedagogiska metoden baseras på en förståelse av vanliga utmaningar vid ADHD. Vanliga utmaningar kretsar ofta kring planering/”att tänka framåt”, ordning i tillvaron, koncentration, mental ansträngning, impulskontroll, förmåga att bibehålla fokus på en och samma uppgift samt förmåga att motivera sig själv att göra saker även när det inte finns inbyggda incitament (som det till exempel gör i tv-spel).

Andra behandlingar som ofta rekommenderas vid ADHD är: anpassad kost, motion, neurofeedback och träning av arbetsminnet.