Åsa Åkesson - Införandet av nationellt vårdprogram har ökat överlevnaden vid livmodercancer

Länk till avhandlingen i GUPEA

Bild

Årligen drabbas nästan 1500 kvinnor i Sverige av livmodercancer. Prognosen är över lag god med en femårsöverlevnad på 84 procent. Det finns dock undergrupper inom livmodercancer ⁽¹⁾ med högre risk för metastaser och med en lägre överlevnadsgrad.

Grundbehandlingen är kirurgi där man tar bort livmodern, båda äggledarna och äggstockarna. För kvinnor i högriskgruppen ges även kompletterande efterbehandlingar med cellgifter och/eller strålning.

– Jag ville forska kring något som knyter an till min kliniska vardag. Syftet har varit att studera återfall och överlevnad samt kirurgiska komplikationer vid livmodercancer, i synnerhet i samband med införandet av det första nationella vårdprogrammet (2013 ⁽²⁾). Vårdprogrammet innebar en utökad operation med lymfkörtelutrymning för högriskgruppen inför beslut om efterbehandling. Ytterligare ett syfte var att studera preoperativ riskbedömning med ultraljud utfört av gynekolog jämfört med magnetkameraundersökning, säger Åsa Åkesson, överläkare vid Kvinnosjukvården Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/Sahlgrenska.

Hon har i flera år varit lokalt ansvarig på SU för livmodercancer och sedan 2021 är hon regional processägare för livmodercancer vid RCC Väst ⁽³⁾.

Det svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer (SQRGC ⁽⁴⁾) användes för datauttag till delarbete I-III. Registreringen i SQRGC startade 2010 för livmodercancer och Västra sjukvårdsregionen har en mycket hög täckningsgrad mot cancerregistret. Delarbete IV var en prospektiv multicenterstudie.

Korrekt stadieindelning via lymfkörtelutrymning styrde efterbehandlingen med lyckat resultat
Alla patienter som har någon av de mer ovanliga typerna av livmodercancer som klassas som icke-endometrioid livmodercancer får cellgifter som efterbehandling, även om tumören inte är spridd, eftersom dessa typer innebär en högre risk för återfall. Före införandet av det nationella vårdprogrammet fick alla dessutom strålbehandling som efterbehandling. Men i och med vårdprogrammet, infördes lymfkörtelutrymning som innebar en korrekt stadieindelning som påvisade om tumören var spridd till lymfknutor eller inte. Detta innebar samtidigt att strålbehandlingen togs bort för de som inte hade någon spridning.

– Ett viktigt resultat och kanske det mest intressanta, är publicerat i delarbete II. Där såg vi att för den grupp som har icke-endometrioid livmodercancer, det vill säga livmodercancer av högrisktyp, så var överlevnaden signifikant bättre efter införandet av det nationella vårdprogrammet. Det berodde sannolikt på att de hade genomgått lymfkörtelutrymning som visade rätt stadium, och att det fick styra efterbehandlingen.

Den här typen av uppföljande studier, genom register som innefattar i princip alla patienter, är viktiga för att utvärdera vad som görs i sjukvården och vad förändringar har för effekter i verkligheten.

– Mina studier i delarbete I och II visade också att återfallsrisken är liten för den vanligaste typen av livmodercancer, endometrioid, och att för de patienter som inte får återfall är överlevnaden mycket god för båda typer.

Bildtext: Relativ femårsöverlevnaden (Net survival) för icke-endometrioid livmodercancer. Blå kurva för kohorten före införande av nationellt vårdprogram (Before) och orange kurva för kohorten efter införande av nationellt vårdprogram (After). Statistiskt signifikant skillnad mellan överlevnadskurvorna med log-rank test p= 0.012. Figur 20B, sidan 78 I avhandlingen.

Kirurgiska komplikationer ökade vid öppen kirurgi, övervikt och lymfkörtelutrymning
I delarbete III visades att kirurgiska komplikationer ökade vid öppen kirurgi jämfört med titthål och vid övervikt med BMI över 30, samt vid operation med lymfkörtelutrymning.

– När det gäller lymfkörtelutrymning så har det idag skett en utveckling mot att använda portvaktskörtelteknik i stället för full lymfkörtelutrymning, vilket förväntas minska risken för kirurgiska komplikationer. Men med bibehållen stadieindelning som får styra efterbehandlingen.

Vid undersökning av portvaktskörteln så tas endast några få lymfknutor bort på vardera sida om livmodern. Detta är möjligt genom att man i samband med en robotassisterad titthålsoperation använder ett spårämne som fluorescerar i nära-infrarött ljus och visar lymfbanorna. Därigenom kan man avgöra vilken lymfknuta som ligger först och är viktigast att ta bort.

Vaginalt ultraljud - en enkel och tillförlitlig metod för att undersöka tumördjup
I den sista studien, delarbete IV, så visades att känsligheten för att upptäcka djupväxt av tumör i livmodern var tillräckligt bra med ultraljud i jämförelse med magnetkamera.

– Eftersom ultraljud är en enkel metod som kan utföras vid besöket hos behandlande gynekolog så rekommenderar vi det som förstahandsmetod för att sortera ut de som behöver opereras med lymfkörtlar och därmed ska remitteras från regionens sjukhus till Sahlgrenska universitetssjukhuset för operation.
 

MER FAKTA

1. Livmodercancer 1177
2. Nationellt Vårdprogram för Endometriecancer
3. Livmoderkroppscancer RCC väst
4. SQRGC - Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer

Text: Susanne Lj Westergren