Arne Johansson - Stor nytta med ultraljud vid diagnos och behandling av klumpfot
Arne Johansson disputerade den 29 oktober 2020 inom ämnet ortopedi vid institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin.
Titel på avhandlingen: Dynamic ultrasound investigation of clubfeet in children, 0-4 years of age, with normal controls
Stor nytta med ultraljud vid diagnos och behandling av klumpfot
Klumpfot, även kallad PEVA (Pes Equino Varus Adductus på latin), är en av de vanligaste medfödda missbildningarna, och drabbar årligen cirka 140 barn i Sverige. Klumpfot är en kongenital (medfödd) missbildning som uppstår i början av 2: a trimestern av graviditeten. Det finns en viss ärftlighet, men man har inte hittat någon gen för klumpfot, och det behövs sannolikt också någon utlösande riskfaktor.
Behandlingen påbörjas under de första levnadsveckorna med tänjningar och omgipsning varje vecka tills felställningarna är korrigerade, vanligen efter 6 – 10 veckor. Olika varianter av tänjningar och gipsning har använts länge, men Ponseti-metoden* är nu allmänt accepterad som den bästa behandlingen. För att förhindra att felställningarna återkommer fortsätter behandlingen med ortos (skena) nattetid upp till 4 års ålder.
- Under de första levnadsåren består stora delar av barnets fotskelett fortfarande av brosk och syns därför inte på konventionell röntgen. Men med hjälp av magnetkameraundersökning (MRI) och ultraljud kan både mjukdelar och de icke förbenade delarna av skelettet avbildas. Fördelarna med ultraljudsundersökning är att man kan få rörliga bilder, barnet behöver inte sövas eller premedicineras och det är lättillgängligt och dessutom billigare än MRI, säger Arne Johansson, överläkare i ortopedisk kirurgi på ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus i Skövde.
När man i Skövde 1995 började använda ultraljudsundersökning av klumpfötter var det främsta syftet att kunna göra en bättre operationsplanering. På den tiden utfördes fortfarande omfattande operationer på en stor andel av klumpfötterna. Men eftersom stora delar av fotskelettet fortfarande var brosk då operationerna utfördes, gav röntgen som gjordes inför operationen en begränsad information för planeringen av hur stort ingrepp som behövdes. Och under själva operationen visade det sig ofta att det behövdes ett större ingrepp än man räknat med.
- När man kring millennieskiftet övergick till att behandla klumpfötterna enligt Ponseti-metoden minskade operationsbehovet dramatiskt. Den främsta nyttan med ultraljudsundersökningarna blev nu istället att följa och dokumentera korrektionen av felställningarna. Dynamisk ultraljudsundersökning är också ett utmärkt hjälpmedel för att lära sig rätt redressionsteknik (tänjningsteknik) och att lära ut den till andra.
Tillgång till ultraljud på egna mottagningen - bättre för både patient och behandlare
Arne Johanssons avhandling består av fyra studier med det övergripande syftet att utveckla tillförlitliga mätvariabler för utvärdering av ultraljudsbilder av fötter under de första fyra levnadsåren.
Resultaten från hans forskning visar nu att ultraljudsundersökning av klumpfötter och normala fötter kan utföras med god repeterbarhet också när olika personer utför undersökningen och analyserar bilderna (interobserver-korrelation), ända från nyföddhetsperioden till fyra års ålder.
- Den största nyttan med ultraljud är enligt min uppfattning, att man har en lättillgänglig utrustning för att snabbt kunna kontrollera när det råder tveksamhet om graden av felställning eller vad som händer när man försöker korrigera felställningen. Det bästa är om den som behandlar klumpfötterna har tillgång till ultraljudsapparat på den egna mottagningen och man slipper boka extra tid på röntgen eller motsvarande. Hen kan då själv se hur allt står till och får en omedelbar återkoppling och kan ta ställning till justeringar i behandlingen. Hen kan även med god pedagogik förklara för föräldrar hur behandlingen utvecklas.
Fötternas funktion i vuxen ålder behöver långtidsuppföljas
Även efter den inledande korrektionsfasen kvarstod en del skillnader i ultraljudsfynden mellan kontroller och klumpfötter till fyra års ålder. Att klumpfötter som har god funktion inte är anatomiskt helt normala är känt från röntgenundersökningar av fötter hos vuxna. För att besvara frågan vilka kvarstående skillnader som har betydelse för fötternas funktion i vuxen ålder behövs nu långtidsuppföljningar på minst 20 till 30 år.
*Historik om klumpfoten och Ponseti-metoden: De äldsta kända avbildningarna av klumpfot finns på 5 000 år gamla egyptiska gravmålningar. Den äldsta kända beskrivningen av behandlingen är från Hippokrates (ca 460–377 f Kr). Han utförde varsamma tänjningar och bibehöll däremellan det förbättrade läget med bandagering. Han överkorrigerade och efter uppnådd korrigering använde han speciella skor för att förhindra recidiv. Hippokrates’ metod glömdes dock bort, och under de drygt 2 000 följande åren har ett stort antal behandlingsmetoder lanserats. Ignacio Ponseti utvecklade sin icke-operativa metod i mitten av 1900-talet. Den har stora likheter med Hippokrates’ metod. Och de senaste 20 åren har Ponseti-metoden fått allt större spridning över världen och betraktas nu av allt fler som etablerad standardmetod (golden standard).
(Källa Läkartidningen, artikel av Arne Johansson)
Opponent: Carl Johan Tiderius, Lunds universitet, Lund
Betygsnämnd: Tove Hallböök, Gunnar Hägglund och Peter Kälebo
Huvudhandledare: Bertil Romanus
Bihandledare: Ylva Aurell