Lene Karlsson - Behandlingssvikt hos barn med Akut myeloid leukemi (AML)

Länk till avhandlingen i GUPEA

Bild

Syftet med avhandling var att utföra en detaljerad analys av sjukdomsegenskaper och behandling av barn med återfall och primärt resistent akut myeloid leukemi (AML) för att skapa större underlag för att förbättra prognosen.

Akut leukemi är en cancerform som uppstår i blodbildande celler i benmärgen ⁽¹⁾. Akut myeloid leukemi (AML) utgör ca 10–15 procent av all leukemi hos barn. Det finns många olika former av AML som karaktäriseras av genetiska förändringar i leukemicellerna (LC). Prognosen har förbättrats avsevärt över de senaste decennierna och överlevnaden är idag över 70 procent men fortfarande får 30–40 procent återfall och 5–10 procent svarar inte alls på den inledande behandlingen, de har en resistent AML. Både återfall i AML och resistent AML har en sämre prognos.

– Det finns två huvudsakliga typer av leukemi hos barn, den akut lymfatiska leukemin (ALL) som är den vanligaste och sen den mer ovanliga AML.  Detta beror på vilken typ av blodbildande cell som sjukdomen startade ifrån, säger Lene Karlsson specialist i barnonkologi, och överläkare på Barncancercentrum på Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.

Tuff behandling med cytostatika och i vissa fall stamcellstransplantation
Barn med AML behandlas med intensiv cytostatika under cirka 6 månader. Vanligtvis består behandlingen av två inledande kurer med cytostatika där man efter varje kur tittar på hur många leukemiceller det finns kvar i benmärgen. På så sätt avgör man hur bra barnet svarar på behandlingen.

– Beroende på behandlingssvar och på subtyp av AML bestämmer man sen fortsatt behandling. För de patienter som klassificeras som högrisk, det vill säga de som inte har svarat bra på den inledande behandlingen och/eller de som har en viss typ av AML, behövs det behandling med stamcellstransplantation. Övriga patienter, vilka utgör cirka 75 procent får ytterligare 2–3 behandlingsblock med cytostatika.

Faktorer som påverkar överlevnad och återfall har undersökts
Hon tittade först på överlevnaden för 208 barn i Norden som fått återfall, vilka faktorer som påverkade detta och vilken behandling som var mest effektiv. Utöver detta så analyserades tiden från diagnos och från behandlingsslut till återfall, samt vilka faktorer som påverkade tiden till återfall.

– Efter detta tittade vi på 66 barn med resistent AML i Norden, Lettland, Estland, Hong-Kong, Nederländerna och Belgien, vilken överlevnad de hade och vilken behandling som var mest effektiv. Vi kartlade också vilka faktorer som påverkade risken att utveckla resistent sjukdom. Den viktigaste prognostiska faktorn är tidigt behandlingssvar därför jämförde vi också två olika metoder för att mäta tidigt behandlingssvar.

Intensiv cytostatikabehandling som leder till remission följt av stamcellstransplantation gav bäst resultat
Både barnen som fick återfall i AML och barnen med resistent AML hade en överlevnad på strax under 40 procent. Vid både återfall och resistent AML gav intensiv cytostatikabehandling följt av det som kallas remission, det vill säga att antalet mätbara LC i benmärgen är <5 procent, med efterföljande stamcellstransplantation (SCT) det bästa resultatet.

– Barn som fick återfall sent, mer än 1 år från det att diagnosen ställts och de som inte hade behandlats med SCT i den primära behandlingen hade bättre prognos. Dessutom hade barn med en viss subtyp av AML -CBF- också högre överlevnad.

När dom jämförde barn med AML utan och med resistent sjukdom fann dom att barn över 10 år och barn med högt antal vita blodkroppar blodkroppar ( ≥100x10⁹/L) vid diagnos, hade ökad risk att få resistent sjukdom medan de med CBF AML hade lägre risk.

Barn mindre än 2 år får återfall tidigare än äldre barn
Cirka 60 procent av barn som insjuknar i AML har genetiska förändringar i leukemicellerna och dessa förändringar kan man mäta i benmärg och blod för att upptäcka små mängder kvarvarande leukemicellerna (LC). Genom att regelbundet mäta denna nivå i blod efter avslutad behandling kan man upptäcka återfall redan innan barnet har hunnit att få symtom.

Man behöver även veta hur länge man ska följa patienten med provtagning.

– Vi såg att 90 procent av alla barn som fick återfall fick det inom 2 år från avslutad behandling och att 90 procent av återfallen hos barn <2 år inträffade redan inom 1 år från avslutad behandling. Detta innebär att man bör följa barn med regelbunden provtagning minst två år efter avslutad behandling och för barn mindre än 2 år minst 1 år från avslutad behandling.

Målinriktade läkemedel och känsligare metoder för att mäta behandlingssvar
Medan överlevnaden för barn med AML har förbättrats så har prognosen för barn med återfall i AML och resistent AML inte förbättrats nämnvärt trots intensifiering av behandling de senaste åren.

– Nya läkemedel som är mer målinriktade behövs men detta förutsätter att barn i högre utsträckning än idag rekryteras till kliniska behandlingsstudier. Även utveckling av mer känsliga metoder för mätning av behandlingssvar skulle kunna minska antalet återfall, särskilt för patienter som inte har högrisk AML.

MER FAKTA

1. Leukemi är en cancerform i de blodbildande cellerna, de sk myeloiska cellerna. Det blir fel i celldelningen genom att det uppstått skador på generna som styr celldelning och celldöd. Cellen kan då förvandlas till en elakartad cell som startar leukemisjukdomen. Det finns huvudsakligen två typer av leukemi hos barn beroende på vilken typ av blodbildande celler som sjukdomen startade ifrån, den akut lymfatiska leukemin (ALL) som är den vanligaste (utgör ca 80 procent) och sen den mer ovanliga leukemin, den akut myeloiska leukemin AML.
2. Mer om Leukemi (Källa 1177)

Text: Susanne Lj Westergren