Utformning av kunskapsunderlag inom social omsorg i spänningsfältet mellan kunskapsstyrning, brukarinflytande och professionstillit

Bakgrund

Inom många omsorgsverksamheter finns det idag stora behov av kunskapsunderlag som klargör vilken kunskap som ligger till grund för olika insatser. I regel finns inga enhetliga kunskapsstöd inom Socialtjänsten som motiverar val av insatser. Undantag finns givetvis; det tydligaste är den nyligen utkomna rapporten från SBU om insatser för familjehemsplacerade barn (SBU 2017). För merparten av insatserna inom den sociala omsorgen saknas dock denna typ av omfattande litteraturgenomgångar, inte minst inom funktionshinderområdet. Även när omfattande kunskapsunderlag finns har det blivit tydligt att många verksamheter behöver mindre ambitiösa men mer lättanvändbara översikter av typen ”rapid reviews” eller "rapid recommendations" ("rapid recs") för att klargöra kunskapsbasen för enskilda insatser (Tricco et al 2015, BMJ 2016). Syftet med sådana kunskapsunderlag är alltså inte enbart att öka den vetenskapliga stringensen utan också att synliggöra den faktiskt använda kunskapsbasen. Sådana kortare översikter tillåter därmed större användarvänlighet och transparens genom att dra ned på de traditionella kraven på vetenskaplig stringens.               

Bräcke diakoni är en aktör som organiserar omsorgsverksamheter för personer med funktionsnedsättning, i form av Personligt ombud, och för personer som saknar förvärvsarbete, bland annat genom Daglig verksamhet. Som ett led i att öka transparensen i dessa verksamheter för såväl personal, brukare som anhöriga och beställare inom kommun och region finns det behov av att skapa kortare kunskapsunderlag för de insatser som används, till exempel lågaffektivt bemötande, empowerment eller sociala berättelser. Personer som sådana insatserna syftar till att stödja är ofta bland de minst resursstarka och dessvärre saknas kunskapsunderlag såväl inom dessa som liknande verksamheter.

Trots de stora behoven har försök till kunskapsbasering stundtals väckt stort motstånd inom delar av Socialtjänsten (Bergmark & Lundström 2006). Hänvisningar till kunskaps- och evidensbasering har nämligen förknippats med minskat utrymme för professionellt omdöme och ibland ställts mot brukardelaktighet. Sådana misstankar är inte helt utan grund.

Inom vad som kallats ”Evidensrörelsen” har metoder utvecklats för att söka, sammanställa och värdera det vetenskapliga stödet för en viss intervention vid en viss tidpunkt (Bohlin & Sager 2011). Nackdelen med dessa metoder och tillhörande definitioner av evidens har bland annat varit en viss brist på kunskapsteoretisk reflektion och hänsyn till professionell, erfarenhetsbaserad kunskap och en överbetoning av kvantitativ vetenskap (Wieringa m fl kommande). Även om evidensbaserad praktik (EBP) har formulerats som en kombination av forskning, professionserfarenheter och brukarperspektiv har agerandet från statliga myndigheter på området lett till motstånd. En omfattande och ibland berättigad kritik har lyfts mot evidensbasering, kunskapsstyrning och styrformer benämnda ”New Public Management” (SOU 2017:48, 2017:56). För den som vill arbeta med frågan om vad höjd kvalitet kan innebära inom detta viktiga och känsliga område finns två vetenskapliga fält som skiljer sig från evidensrörelsen och därigenom också kan ge viktiga verktyg och insikter: förbättringsvetenskapen och teknik- och vetenskapsstudier eller 'STS' (Science and Technology Studies).

Kvalitetsrörelsen som under de senaste tio åren har utvecklats till en förbättringsvetenskap inte minst inom hälso- och sjukvården (Berwick 2008; Marshall m fl 2013) har i många stycken levt ett parallellt liv med evidensrörelsen institutionellt, kunskapsteoretiskt och praktiskt. Där evidensrörelsen har betonat centralt sammanställda kunskapsunderlag med hög intern validitet och reformer, har förbättringsvetenskapen betonat lokala, väl avgränsade projekt med utgångspunkt i patienters eller brukares behov och praktikers erfarenheter. Inom myndighetssfären står SBU och Socialstyrelsen för evidensrörelsens arbetssätt medan SKL betonar mindre förbättringsprojekt av typen Genombrott. I längden är det inte önskvärt att två rörelser som i grunden har samma mål helt hålls isär och inte påverkas av varandras insikter. Vid Bräcke diakoni finns sedan länge en väl utbyggd infrastruktur för förbättringsarbete men ett systematiskt arbete med evidens är inte så utvecklat. Frågan är om och hur verktygen för förbättringsarbete med dess fokus på profession och lokal variation kan komplettera försöken till evidensbasering med rapid reviews.

Det andra fält som är relevant är STS. I detta sociologiskt och vetenskapsteoretiskt präglade fält ingår forskningsinriktningar som undersöker kritiken av evidensbasering, men också lämpar sig för studium av spänningarna mellan evidensrörelsen och förbättringsvetenskapen Framför allt standariseringssociologin och expertisforskningen inom STS är relevanta för projektet. För standardiseringssociologin utgör kunskapsunderlag och andra anspråk på evidens exempel på standarder (Bohlin & Sager 2011, Timmermans och Berg 2003). Såväl överdriven standardisering som överdriven rädsla för sådana processer har beskrivits. Oklok användning av regler och formaliseringar kan bevisligen skapa problem för verksamheter, men det finns också tecken på att professionella anpassar existerande standarder efter sina egna behov. Standarder står inte nödvändigtvis emot reflektion, formaliseringar motsäger inte bedömningar, strävan efter enhetlighet utesluter inte kreativitet (Timmermans 2015). Forskningen om expertis lyfter fram värdet av icke-formell, tyst kunskap och förekomsten av vitt skilda typer av expertis, bortom de traditionellt erkända “experterna” (Collins 2010, Collins & Evans 2007). Denna forskning möjliggör noggrann analys av kompetens hos professionella, brukare, patienter, anhöriga och andra aktörer inom välfärdsområdet. Tillsammans har dessa inriktningar inom STS en potential att öppna och konstruktivt använda sig av de spänningar som finns kring evidensbasering, kunskapsstyrning och kvalitetsarbete. Det behövs om det ska vara möjligt att skapa kunskapsunderlag som integreras av alla de parter som samverkar i verksamhetens vardag.