Diagnostik och behandling av PANS (Paediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome)
Intervju med Parisa Hajjari Zhao, doktorand vid GNC med inriktning på behandling och diagnostik inom PANS/PANDAS.
Parisa, snälla berätta lite om dig själv.
- Jag blev legitimerad läkare 2016 och valde då att satsa på den bästa specialiteten som finns, nämligen barn- och ungdomsmedicin. Intresset för barnmedicin har egentligen funnits där från start, då jag började läsa till läkare, och befästes på riktigt när jag läste barnkursen sista terminen. Jag gjorde sedan min så kallade ST-tjänstgöring med inriktning mot öppenvård och hade min bas på BUM i Kungälv. Under ST:n som pågår i fem år hade jag större delen av min tjänstgöring på Drottning Silvias Barnsjukhus, men var utöver detta även ett år i Kungälv, ett år på NÄL i Trollhättan och 6 månader på BNK. När jag blev färdig barnläkare i dec 2021 beslutade jag mig för att fortsätta jobba inom öppenvården och fortsatte min tjänst på BUM i Kungälv där jag mestadels håller till. Jag blev sedan antagen doktorand i början av hösten 2022 efter att ha forskat på Gillbergcentrum löpande under ett par års tid.
- För närvarande är jag föräldraledig med mitt första barn och kombinerar detta med forskning. När jag inte jobbar umgås jag gärna med familj och vänner. Sedan älskar jag att resa! Några av mina favoritresemål historiskt sett är Peru, Venezuela, Mexiko, Kina, Vietnam och Kambodja.
Hur blev du intresserad av forskning? Vilka frågor intresserar dig?
- Jag var intresserad av forskning redan som tonåring i gymnasiet. När jag sedan började på läkarprogrammet var jag väldigt fokuserad på själva studierna. När det blev dags för examensarbetet tänkte jag att jag ville göra något kul och spännande och jag hamnade då på Columbia University i New York, avdelningen för ”Behavioral Medicine”. Jag fick chansen att använda data från en randomiserad kontrollerad studie och fick publicera resultatet i en vetenskaplig tidskrift. Det var nu som jag på riktigt fick en inblick i hur det är att forska.
- Inom barnmedicin har jag alltid varit intresserad av två områden, nämligen neurologi och immunologi. Vi har än idag endast kunskap om en bråkdel av dessa komplexa organ och deras fysiologi och patologiska mekanismer för olika sjukdomar. Intresset för forskning har vuxit sig starkare under tiden jag har arbetat och träffat patienter och kunnat fördjupa mig inom olika tillstånd. Ju mer man fördjupar sig, desto mer frågor dyker upp då man inser att det finns kunskapsluckor inom många områden. T.ex. finns en grupp sjukdomar som kallas autoimmuna encefaliter (autoimmun hjärninflammation) där barn och vuxna plötsligt insjuknar i en kombination av svåra psykiatriska och neurologiska symtom. Hos barn är framför allt de neurologiska symtomen framträdande och hos vuxna de psykiatriska symtomen. Det var först 2007 som man lyckades identifiera en antikropp mot en receptor i hjärnan som kallas NMDA och det var startskottet för att upptäcka fler av dessa autoantikroppar och man kunde börja beskriva fler och fler typer av autoimmuna encefaliter. Under ST:n kom jag i kontakt med några fall av autoimmuna encefaliter på drottning Silvias Barnsjukhus och bestämde mig för att mitt vetenskapliga arbete skulle inriktas mot denna patientgrupp. Jag blev väldigt fascinerad över att en inflammation i hjärnan kunde ge så svåra psykiatriska symtom och att en terapi inriktad mot immunmodulerande behandling gav symtomförbättringar och i många fall ett tillfrisknande. När jag senare under ST:n hade en placering på BNK fick jag möjlighet att träffa några patienter med PANS tillsammans med Mats Johnson och Elisabeth Fernell. De hade byggt upp ett team med expertis och en forskningsbas inom området tillsammans med Christopher Gillberg. Så inspirerande och i framkant! Jag blev så småningom tillfrågad om jag också ville börja forska på Gillbergcentrum och jag tänkte ”vilken ära, klart jag vill det!”
Vad handlar ditt doktorandprojekt om? Vilka frågor vill du ha svar på?
- Mitt doktorandprojekt handlar om att fördjupa mig inom tillståndet PANS (Paediatric acute onset neuropsychiatric syndrome). Vi behöver lära oss mer om hur man kan diagnosticera och behandla detta tillstånd. Jag vill specifikt undersöka vidare hur demografiska faktorer och symtombilden ser ut, om man kan påvisa inflammation med hjälp av MR av hjärnan med specifika sekvenser, om man kan hitta några avvikande prover/markörer i blodet på dessa patienter samt undersöka om intravenöst immunglobulin kan leda till en förbättring/symptomreduktion.
För oss som inte är bekanta med PANS, kan du snälla berätta lite om denna diagnos?
- Absolut! Under 1990-talet beskrevs tillståndet PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptoccal infections) för första gången av barnläkaren Susan Swedo och hennes forskarkollegor i USA. Hon beskrev i en artikel 1998 50 fall av ett tillstånd med akut insjuknande i tvång och/eller tics samt andra associerade neurologiska/psykiatriska symtom. Dessa associerade symtom kunde t.ex. vara separationsångest, aggressivitet, emotionell labilitet, beteendemässig regression, hallucinationer, sömnproblem, hyperaktivitet och hypersensibilitet och alla dessa symtom kunde finnas på samma gång. En streptokockinfektion misstänktes vara utlösande faktor till dessa symtom, liksom vid reumatisk feber och Sydenhams korea. Teorin var att streptokockinfektionen utlöste ett autoimmunt tillstånd som drabbar hjärnan och orsakar det plötsliga insjuknandet i neuropsykiatriska symtom. Så småningom noterade man att även andra patogener, som t.ex. andra bakterier och virus, kunde utlösa liknande symtom och kriterierna för PANDAS modifierades 2012 för att beskriva PANS. Man tog fram ett nytt förslag på diagnoskriterier för PANS där huvudsymtomet var ett plötsligt insjuknande i tvångssymtom och/eller ätstörning och att man skulle ha minst två ytterligare associerade symtom som debuterar lika plötsligt. De associerade symtomen är samma som de beskrivna vid PANDAS. PANS var länge kontroversiellt och skeptiker menade att det saknas bevis för att tillståndet är av inflammatorisk art och att det saknas behandlingsstudier för denna patientgrupp. På senare år har det kommit fler och fler studier och på flera håll i världen har det bildats PANS-mottagningar, vilket har bidragit till en större förståelse och acceptans kring diagnosen.
- I studier har man sett att PANS vanligtvis debuterar hos barn före puberteten och vi har sett att det inte är helt ovanligt att ha en annan neuropsykiatrisk diagnos i botten innan insjuknandet. Autoimmuna sjukdomar förekommer också mer frekvent bland första- och andragradssläktingar till dessa barn.
Du har skrivit och publicerat din första artikel. Vad handlade artikeln om?
- Ja den första artikeln beskriver resultaten från en öppen behandlingsstudie där vi har undersökt effekten av intravenöst immunglobulin (IVIG) på barn med PANS. I denna studie har vi inkluderat barn med PANS som har svåra symtom och en påtaglig funktionsnedsättning. I början av studien har barnen fått träffa både läkare, psykolog, sjuksköterska och fysioterapeut för en bred bedömning av symtomen och funktionsnedsättningarna. En kognitiv testning har gjorts liksom en neurologisk och motorisk bedömning. Föräldrar och skolpersonal har också fått skatta symtom. Blodprover har tagits för att undersöka olika markörer, bl.a. för att titta efter tecken på inflammation. Därefter har barnen erbjudits tre IVIG-behandlingar med en månads mellanrum och sedan har nya skattningar och tester utförts. I denna studie har barnen rekryterats konsekutivt och planeras att följas upp totalt 18 månader efter inklusion. Det finns även möjlighet att få ytterligare tre behandlingar utöver de första tre. I min första artikel beskriver vi resultaten efter de tre första IVIG-behandlingarna för 10 barn.
Vad var resultaten?
- Alla 10 barnen fick tre behandlingar med en månads mellanrum. Vi jämförde symtom och funktionsnedsättning före och efter behandling med hjälp av två skattningsskalor som vi hade som primära utfallsmått, PANS-skalan och Clinical global impression skalorna. Efter behandlingarna sågs signifikanta förbättringar avseende symtom och funktion. Nio av de 10 barnen ansågs ha en tydlig klinisk respons på behandling definierad som >30% reduktion i totala poäng på PANS-skalan. Vi såg också en klinisk förbättring av tvångssymtomen specifikt och skolnärvaron ökade också tydligt efter de tre behandlingarna. Tre barn fick måttliga-svåra övergående biverkningar (huvudvärk, kräkningar, allergisk reaktion). Dessa biverkningar var kända sedan tidigare och utgjorde inget hinder för fortsatt behandling.
Vilken betydelse har resultaten i praktiken och därmed för kliniskt arbete?
- Målet är att hitta specifika läkemedelsbehandlingar för denna grupp av patienter och detta är ett steg i rätt riktning. Fortsättningsvis behöver vi undersöka effekten av IVIG-behandling på fler patienter och även ta del av långtidsresultat för att se hur länge symtomförbättringar kvarstår.
Vad kommer de andra 3 artiklarna handla om?
- En artikel kommer att handla om vidare kartläggning av patientgruppen avseende demografiska faktorer och symtombilden. Vi vill lära oss mer om vilka barn som drabbas, hur själva insjuknandet sker, vilka symtom som är vanligast samt andra faktorer inklusive komorbiditet, hereditet m.m.
- De andra två artiklarna kommer att handla om diagnostiska markörer så som radiologi och labb. Vi skulle vilja se ifall man kan hitta tecken på neuroinflammation med hjälp av magnetkameraundersökning av hjärnan med ett specifikt program som lättare detekterar inflammation. Sådan kunskap skulle kunna bidra till lättare diagnostik och även mer riktade behandlingar.
- Inom IVIG-studien har vi samlat blodprover på barnen före och efter behandling för att dels se om vi kan hitta något avvikande i proverna som en gemensam nämnare hos patienterna. Vi vill dessutom se om man labbmässigt kan hitta tecken till inflammation och ifall provresultaten förändras efter IVIG.
Vad har varit höjdpunkten i din forskarkarriär hittills?
- Att träffa alla barn som är med i studierna och deras föräldrar. Många av barnen vi träffar har väldigt svåra symtom och en stor funktionsnedsättning och det känns oerhört givande att få bidra till att öka kunskapen inom detta forskningsfält. Att dessutom få samarbeta med och handledas av personer som Mats Johnson, Christopher Gillberg, Elisabeth Fernell och Jennifer Frankovich i USA är ett enormt privilegium då de är så exceptionellt kompetenta och erfarna.
Vilka utmaningar föreställer du dig under dina doktorandstudier? Har du hittills upplevt några svårigheter?
- En utmaning som vi stött på är att få tillräckligt med ekonomiska resurser för våra studier. Läkemedelsstudier kostar ofta en del och speciellt intravenöst immunglobulin. Därför har studierna inte riktigt kunnat fortgå i den takten vi hade önskat.
Snälla berätta fem intressanta saker om dig själv.
- Gillar latinamerikansk musik och dans, särskilt salsa
- Jag är 33 år och har varit i 33 länder
- Var aktiv i föreningen unga forskare som ungdom och startade en egen forskarförening i gymnasiet
- Jag har iransk påbrå och talar persiska
- Jag har stark fobi mot spindlar
