Hur länge är det egentligen säkert för en graviditet att pågå?

Bild

SWEPIS, (the SWEdish Postterm Induction study) handlade om så kallad sen graviditet, alltså när förlossningen inte startar spontant efter 41 veckor. Tanken var att drygt 10 000 gravida kvinnor som gått till vecka 41 skulle rekryteras till en randomiserad, kontrollerad studie varav hälften skulle lottas till igångsättning efter 41 veckor och den andra hälften till avvaktande handläggning och igångsättning efter 42 veckor ifall inte förlossningen startat spontant. Studien avslutades i förtid eftersom det visade sig att flera barn dött i den grupp som gick vidare till vecka 42.

”Det primära syftet var att undersöka effekter på barnet av tidig igångsättning (vecka 41) såsom fosterdöd eller neonatal död och barnasjuklighet. Utöver riskerna för sjukdom och död för barnet ville vi undersöka effekter på andel kejsarsnitt och instrumentella förlossningar (sugklocka), kvinnornas förlossningsupplevelser och även effekter på hälsoekonomi ” säger Helen Elden.

Flera barn avled under studiens gång

”När studien planerades var det standard i många länder inklusive Sverige att igångsättning av förlossningen gjordes först efter 42 veckors graviditet” berättar Helen Elden. ”Det fanns inte mycket vetenskapligt stöd eller kunskap om det är en fördel att sätta igång en förlossning i vecka 41 jämfört med att vänta tills 42 veckor eller om det påverkar kvinnors förlossningsupplevelse och den data som fanns var flera decennier gammal men det fanns ändå lite indikationer på att det kunde vara bra att sätta igång förlossningen i vecka 41”. Eftersom 15-20% av alla graviditeter varar längre än 41 veckor var det viktigt att ta fram ett vetenskapligt underlag på när en igångsättning bör göras.  Vi vet att graviditetslängden påverkar risken för fostret, det har att göra med att moderkakan tappar funktion” förklarar Helen.

Moderkakan är som en graviditetsmotor som fungerar sämre när den blir för gammal

Men efter att flera barn dött i den gruppen med  avvaktande  igångsättning efter 42 veckor avslutades studien av etiska skäl. Inga barn i igångsättningsgruppen jämfört med sex barn i avvaktagruppen hade avlidit (fem dödsfall inne i livmodern och ett tidigt neonatalt dödsfall). Vid det laget hade ungefär 2760 av de planerade 10 000 kvinnorna hunnit delta i studien,

Vad har studien lärt oss?

Resultaten visar att det risken minskade för att barnet ska dö om förlossningen sätts igång vid  41 veckor och att detta inte ökade antalet akuta kejsarsnitt eller användandet av sugklockor.

Risken för  att barnet ska dö är väldigt liten, 0.5 procent. Det är viktigt att kvinnan får information om att risken finns men är liten och kan diskutera med läkare och barnmorska innan hon gör ett informerat val

Ännu har det inte kommit några nya rikstäckande rekommendationer i Sverige, men i många regioner får kvinnan nu göra ett informerat val om hur hon vill gå vidare om graviditeten fortsätter efter 41 veckor. ”Vi som arbetat med studien anser dock att det nu finns tydlig evidens för att det finns fördelar med att sätta igång förlossningen efter 41 veckor för förstagångsföderskor och det är det nästan alla kvinnor som jag träffar i denna situation väljer” säger Helen Elden. 

Ger igångsättning svårare förlossning?

Många har nog hört att igångsättning kan ge komplicerade förlossningar. ”Men vi kunde visa att så är inte fallet för friska, fullgångna kvinnor med friska barn” menar Helen Elden. ”Kvinnorna i den ’’tidiga’’ induktionsgruppen var på förlossningen längre tid än kvinnorna i avvaktagruppen men det var färre  barn som behövde neonatalvård.” fortsätter Helen. ”Den enda signifikanta ökade risken vi såg med igångsättning var att det var något vanligare med inflammation i livmodern hos dessa kvinnor”.  

Nöjdheten med förlossningen hög oavsett

Oavsett om kvinnorna i studien blivit igångsatta eller inte så kunde man se att de generellt var nöjda med sin förlossning. 70% skattade att förlossningen hade varit minst 8 på en tiogradig skala oavsett om de var i den tidiga eller sena induktionsgruppen. ”Men de som blev igångsatta tidigare skattade högre på känslan av delaktighet” berättar Helen Elden.

Helen Elden berättar vidare att det finns två etablerade metoder för igångsättning varav en är mekanisk och en är medicinsk. ”SWEPIS visar att oavsett metod för igångsättning så var de allra flesta kvinnorna nöjda”

Effekterna av SWEPIS

Implementering av studiens resultat i den kliniska vardagen på många sjukhus i Sverige har skett mycket snabbt. I Göteborg får kvinnorna numera komma på ett extra besök till läkare och barnmorska i vecka 41 för ställningstagande till igångsättning, där de också får information om hur induktion av förlossning går till och en kontroll av barnet, vilket kan minska deras oro. Kvinnorna erbjuds sedan att själva göra ett informerat val

Helen Elden berättar att SWEPI-studien visserligen ska tolkas med försiktighet eftersom den inte fullföljdes enligt ursprunglig plan men att det ändå finns god vetenskaplig grund för att erbjuda ingångsättning till kvinnor i vecka 41. Många sjukhus i Sverige har börjat med tidigare igångsättning och just nu finns en remiss hos Socialstyrelsen att det ska bli en rekommendation. Resultaten har inte bara varit viktiga i ett svenskt kontext utan även internationellt, exempelvis så är NICE riktlinjer i Storbritannen för igångsättning av förlossning också ute på remiss och beslut ska komma under oktober 2021. WHO har rekommenderar igångsättning i vecka 41 sedan ett antal år tillbaka.

Vi räknar med att vi kan rädda ungefär 100 barn om året från död och svår sjukdom genom att ändra riktlinjerna

Mer kunskaper om graviditet och kvinnors hälsa behövs

Hur kan det komma sig att man fortfarande vet relativt lite om kvinnors hälsa i förhållande till graviditet?

”Kvinnohälsa har inte prioriterats, menar Helen Elden, och framförallt inte när det gäller besvär under tillfälliga tillstånd som graviditet. Många kvinnors graviditetsbesvär blir negligerade av sjukvården, ett exempel är bäckensmärta som har stor påverkan på det dagliga livet och kan dröja sig kvar länge efter förlossningen. Havandeskapsförgiftning som är en av de största orsakerna till mödradödlighet globalt kan ge livslånga konsekvenser för hälsan. Trots detta saknar vi kunskap om orsakerna och effektiv behandling”. anser Helen Elden.

Text: Lovisa Aijmer