Att diagnostisera intellektuell funktionsnedsättning

[Publicerat 23 oktober, 2019 av Bibbi Hagberg & Eva Billstedt]

Diagnosen intellektuell funktionsnedsättning (IF) är en viktig diagnos. Den berättigar till lagstadgad hjälp och stöd enligt LSS samt rättigheten att ansöka till och därmed att tillgodogöra sig särskolans läroplan. Att få diagnosen IF väcker ofta känslor av sorg hos den berörda och dess familj, oavsett om symtom på inlärningsproblem redan tidigare identifierats och accepterats. Diagnosen sätter en begränsning i vissa framtidsmöjligheter, i synnerhet de av akademisk art, och påtalar behovet av stöd, allra tydligast under uppväxten men troligtvis något stöd eller anpassning även i vuxenlivet.

För att ställa diagnosen IF krävs en läkarbedömning och en psykologbedömning, allt för att säkerställa att inlärningssvårigheterna inte har andra bakomliggande orsaker och/eller för att identifiera andra samtidiga svårigheter/tillstånd. En avgörande faktor för diagnosen IF är psykologens utredning som innehåller en bedömning av patientens kognitiva funktioner (via test) och en bedömning om dessa funktioner är i samklang med patientens adaptiva funktion (vardagliga fungerande och stödbehov). Underlaget för bedömning av patientens adaptiva funktion inhämtas från bl.a. familj och skola. Enbart testresultat utgör alltså aldrig tillräcklig grund för diagnosen utan all insamlad information måste vägas samman. Vid osäkerhet rekommenderas ofta en uppföljande utredning efter ett år. 

Diagnosen IF ställs alltså inom sjukvården och kommuniceras sedan ofta till andra verksamheter i samhället såsom LSS, habilitering, skola för att den berörda ska få tillgång till det stöd som denna diagnos berättigar. Ibland händer det dock att den satta diagnosen inte ”accepteras” av den mottagande verksamheten även om det sammantagna helskalevärdet bekräftar diagnosen, oftast för att det finns en ojämnhet i testprofilen. Att resultatet visar att den undersökta individen inom en funktion presterar utanför gränsen till IF-”området”. Olika ställningstaganden mellan sjukvården och andra aktörer i samhället kan då skapa en ökad börda för dem som berörs.

Att ställa diagnosen IF kan, förutom den känslomässiga laddning som diagnosen eventuellt kan innebära, för den oinvigda te sig okomplicerad. Att från ett kognitivt tests resultat dra slutsatsen att diagnosen IF föreligger är väl enkelt? I många fall så är detta ställningstagande inte så svårt men det finns fall som inte är solklara. Det gäller patienter som har en ojämn begåvning, som kanske har en verbal funktion som tydligt bekräftar diagnosen IF medan den icke-språkliga visuo-spatiala funktionen ligger på en något högre nivå och inte inom området för diagnosen. Hur tänker man då?

Wechslerskalorna, som är det kognitiva test om oftast används vid utredning av IF, består av deltest som grupperas i index baserat på de kognitiva funktioner som de avser att pröva, t.ex. verbal funktion, arbetsminne etc. Det är viktigt att uppmärksamma att utvecklingen inom Wechslerskalorna under senare år, med fler index men med färre deltest i varje index, innebär en större statistisk osäkerhet. Vidare har studier har visat att det totala helskalevärdet (i vilken deltest från samtliga index ingår, engelska Full Scale IQ/FSIQ) är stabilare över tid (s.k. test-retest-reliabilitet, Watkins & Smith 2013) och att sambandet mellan helskalevärdet och skolprestationer är större än sambandet mellan indexvärden och skolprestationer (Watkins et al 2007; Freberg et al 2008).

Helskalevärdet är också det Wechslermått som bäst återspeglar den generella intelligensen. Dombrowski et al (2018) sammanfattar från deras studie av den senaste versionen av Wechslerskalorna (WISC-V) att “Överlag bör tyngdpunkten vid tolkning av WISC-V ligga på FSIQ; endast i andra hand bör man ta hänsyn till de fyra indexvärdena för åldrarna 6–14 och de fem indexvärdena för åldrarna 15–16”.  Betydelsen av helskalevärdet framför indexvärden betonas även i andra studier (Canivez et al 2019).

Utöver testets beskaffenhet har studier visat att Wechslerskalornas index ofta är på en ojämn nivå, i synnerhet hos individer med misstänkt IF. Vid IF är det till exempel vanligt förekommande att snabbhetsindexet, som bl.a. mäter bearbetningshastighet, oftast är på en högre nivå än övriga index i denna grupp (Bergeron & Floyd 2013).

I bedömning av den kognitiva profilen vid ställningstagande till IF bör det resultat som avviker från det övriga, t.ex. om ett deltest sticker ut som enskild företeelse och påverkar indexresultatet, sättas in i ett större sammanhang. Har den funktion som det specifika deltestet avser mäta någon betydelse i vardagen och bidrar denna högre prestation till att individens övriga svårigheter minskar?

För oss psykologer är ställningstagandet till IF inget som sker lättvindigt. Inför att ställa diagnosen IF försöker vi att få en så samlad bild som möjligt av barnets styrkor och svagheter. Det är viktigt för oss som utreder och verksamheter som får våra utredningar att vara insatta i våra tests egenskaper som ligger till grund för IF-diagnosen så att diagnosen blir rätt.

[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]