Barn- och ungdomspsykiatri – då, nu och i framtiden

[Publicerat 17 december, 2020 av Geir Øgrim]

1993 lämnade jag mitt jobb som skolpsykolog och började arbeta inom barn- och ungdomspsykiatri. Förra hösten fyllde Østfolds barnpsykiatriska avdelning 50 år, och det fick mig att börja fundera – vad har hänt under de åren och vad kommer att hända i framtiden? Det är mycket lättare att beskriva vad som hänt än att förutspå vad som komma skall, så jag börjar med det förflutna.

Som skolpsykolog var jag intresserad av funktionsnedsättningar, inlärningssvårigheter och MBD (”minimal brain dysfunction”, en diagnos som numera bäst matchas av kombinerad ADHD och DCD). Under tidiga 90-talet upptäckte jag till min förvåning att vissa läkare och psykologer inom barn- och ungdomspsykiatri var intresserade av funktionsnedsättningar och inte bara psykoanalys. De sökte till och med en neuropsykolog, så jag bytte till barnpsykiatri.

Hur gick det då? Tja, jag möttes med respekt, även när jag förklarade att jag inte ville lära mig lekterapi. När jag introducerade tester och poängskalor tyckte mina kollegor att det var lite märkligt. Kliniska observationer och psykodynamiska tolkningar av det observerade beteendet utgjorde grunden för diagnostiska slutsatser och fallbeskrivningar. Faktum är att det diagnostiska systemet fungerade väldigt annorlunda än det DSM-5 rekommenderar idag. Sammanfattningsvis fanns det tre kategorier: psykos, neuros och borderline. Metoderna och de professionella perspektiven må ha förändrats, men en del aspekter av gårdagens barnpsykiatri förtjänar att uppmärksammas. Vissa av de kliniska beskrivningarna var mycket imponerande, och den respektfulla terapeutiska relationen med barnen kunde ibland verkligen förbättra deras liv.

Den ledande teorin om orsakerna till barnens svårigheter var då försummelse/misshandel, understimulering och ”kyliga mödrar”, men det fanns även ett växande intresse för medfödda sårbarheter: MBD, autism, intellektuell funktionsnedsättning, inlärningssvårigheter och senare även OCD och Tourettes syndrom.

Behandling

Psykologi har historiskt sett präglat barnpsykiatri och är indelad i flera olika ”skolor” som tillämpar helt olika sorters behandling. Främst kan man lyfta fram tre huvudsakliga inriktningar: psykodynamisk terapi, beteendeterapi och medicinering. Utöver dessa bör man även nämna de många perspektiven inom familjeterapi.

Ideologiska kontroverser mellan olika behandlingsmetoder har minskat under de senaste årtiondena. Ett skäl till detta är antagligen att den professionella världen i stort sett har accepterat principen om evidensbaserad praktik. Dessutom är olika skolor numera mer villiga att inkludera inslag från andra teoretiska system än de var förr. Kommunikationsstrategier integreras i föräldraträning och familjeterapeuter tillstår att ADHD, autism, Tourettes syndrom och OCD har en stor inverkan på familjens liv. Det är numera också allmänt vedertaget, även bland icke-medicinska yrkesgrupper, att medicinering är ett giltigt alternativ inom barn- och ungdomspsykiatri.

Har barnpsykiatri gått från konflikt till harmoni? Nej, frågan om arv och miljö hänger med än idag – ibland i tillspetsade formuleringar som ”trauma kontra gener” – istället för att fråga sig hur de här faktorerna faktiskt interagerar.

Diagnoser i framtiden

Dagens diagnossystem bygger på åtskiljbara kategorier och beteendesymptom. Vi vet att detta inte är en optimal beskrivning av verkligheten. Framtida diagnossystem kanske också behöver rubriker som autism och ADHD, men vad gäller behandling är det mer konstruktivt att beskriva patienter utifrån styrkor och svårigheter i fråga om viktiga områden som hämningar, rigiditet, arbetsminne, känsloreglering med mera.

De neurobiologiska orsakerna till funktionsnedsättningar är väldokumenterade och vi lär oss mer och mer om vilka hjärnmekanismer som är inblandade. Trots detta behövs idag inga direkta eller indirekta mått på hjärnmekanismer för att diagnostisera funktionsnedsättningar. Framtida revisioner av DSM och ICD bör kräva att beteendesymptom stöds eller underbyggs med biomarkörer från objektiva tester, genetik, EEG, fMRT eller andra hjärnavbildningsmetoder. Inkludering av sådana biomarkörer kan även ge upphov till underkategorier med starkare anknytning till prognoser och behandlingsalternativ än de nuvarande underkategorierna.

Behandlingar i framtiden

På fysiologisk nivå kan man säga att hjärnans funktion är som en dans mellan kemi och elektricitet. Inom psykiatri har medicinska behandlingar huvudsakligen involverat kemi, genom läkemedel. Att dessa behandlingar kan ha tydliga och kliniska signifikanta effekter har dokumenterats i många studier, men likväl är det ett faktum att de inte hjälper för alla. Ett mer hjärnbaserat diagnossystem som det ovan kan leda till förbättringar, men ett rent medicinskt tillvägagångssätt lär alltid ha vissa begränsningar. För de allra flesta funktionsnedsättningar rekommenderas mångsidig behandling, vilket understryker behovet av mer än bara läkemedel.

Nootropika (”kognitivt stärkande preparat”/”smarta piller”) har studerats intensivt under det senaste årtiondet. Denna forskning kan så småningom leda till nya behandlingsmetoder vid utvecklingsneurologiska funktionsnedsättningar.

Genterapi mot funktionsnedsättningar är inte så avlägset som man kanske kan tro. Här finns dock en hel del etiska överväganden: ”Ditt barn har genetisk predisposition för autism (eller ADHD, OCD…) men vi kan åtgärda detta med genterapi”. Är det verkligen önskvärt?

Hjärnan är som sagt en blandning av kemi och elektricitet, och den elektriska approachen har sin egen historia inom psykiatrin. Modifierade versioner av den kontroversiella behandlingsformen ECT (elektrokonvulsiv behandling) används fortfarande för att behandla svår depression. Djup hjärnstimulering används ibland i svåra fall av Tourettes syndrom. Andra nyare behandlingar såsom tDCS (transkraniell elektrisk stimulation), som saknar allvarliga bieffekter, kan så småningom visa sig bli fullt gångbara metoder. EEG-NF (elektroencefalografi-neurofeedback), alltså att lära sig självreglera elektrisk hjärnaktivitet (EEG) för att förbättra funktion, har funnits i flera årtionden. I studier där man försökt dokumentera de kliniska vinsterna med detta har det varit svårt att åtskilja allmänna faktorers inverkan (till exempel goda terapeutiska relationer och hopp) från neurofeedbackens inverkan. NF är ett samlingsnamn på ett antal olika tidskrävande metoder. För vilka fungerar olika NF-metoder? Och kan en del av träningen ske hemma? Sådana frågor måste besvaras för att NF ska kunna bli en fullt gångbar behandlingsform i framtiden.

Antalet evidensbaserade psykosociala och pedagogiska behandlingar ökar och kommer förhoppningsvis att fortsätta öka. Att koppla sådana metoder till individens neurokognitiva profil och hjärnfunktion är i linje med principen om skräddarsydd behandling i medicinska sammanhang.

Vad mer kommer hända i framtiden? Helt automatiserad testning och utredning? Digital social träning? Behandling online? Framtiden är redan här.

En avslutande tanke

Barn- och ungdomspsykiatri inbegriper mycket mer än bara utvecklingsneurologiska funktionsnedsättningar. Tyvärr kommer barn att fortsätta utsättas för försummelse, trauman, misshandel, understimulering, dysfunktionella familjer med och utan missbruk, mobbning med mera, oavsett vad de har för medfödda sårbarheter och problem. Kriser kommer att uppstå och unga människor behöver hjälp att hantera sådana situationer, ibland i form av specialiserad psykiatrisk vård.

P.S. Det enda vi vet om framtiden är att vi inte vet något om framtiden.

[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]