Den tredje vågen
Vuxenpsykiatrin möter ökande efterfrågan på diagnoser av autism och ADHD, en uppgift som kompliceras av komorbiditeter och samhälleliga påtryckningar. Att hantera dessa utmaningar kräver samhälleliga justeringar och realistiska förväntningar, med tonvikt på ett holistiskt tillvägagångssätt bortom enbart medicinska interventioner.
[Publicerat 18 mars 2024 av Valdemar Langren]
På vuxenpsykiatrin känns det som om vi står mitt i en våg som sköljer över oss, det känns nästan som en tsunami. Vågen utgörs av patienter med utredningsfrågeställning autism och/eller aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (ADHD).
Inom psykoterapiforskningen talar man ibland om en första, andra och tredje vågens psykoterapi. Den första utgörs av psykodynamisk terapi, den andra utav kognitiv beteendeterapi (KBT) och den efterföljande tredje vågen som vidareutvecklingar av bägge. Jag upplever att man på liknande sätt kan tala om 3 vågors diagnostik av utvecklingsneurologiska/neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF). Den första vågen utgjordes av att kartlägga tillstånden och tillämpa diagnostiken av dem på bred front bland barn. Här har Christopher Gillberg och forskningen på Gillbergcentrum varit drivande. Den andra vågen innebar att man inom vuxenpsykiatrin lärde sig identifiera samma funktionsnedsättningar hos vuxna. Bakom svårbehandlade ätstörningar, långvariga depressioner och personlighetssyndrom fanns ibland en NPF som korrekt adresserad kunde förändra det kliniska förloppet. Också här har forskning vid Gillbergcentrum var viktig, med Lena Nylanders avhandling som ett tidigt exempel på detta.
Den tredje vågen står vi i nu. Samtidigt som antalet barn som utreds och diagnostiseras med NPF fortsätter att öka, så ökar antalet vuxna som remitteras till vuxenpsykiatrin med samma frågeställning. På vuxenpsykiatriska kliniken där jag jobbar mottar vi cirka 1000 remisser per år med neuropsykiatrisk frågeställning. Det motsvarar ungefär en halv procent av den vuxna befolkningen i vårt upptagningsområde. Under loppet av 5 år har antalet patienter med vuxenpsykiatrisk kontakt ökat med 1000 per år. Över 6 % av den vuxna befolkningen i vår del av länet har kontakt med psykiatrin. Ökningen utgörs huvudsakligen av patienter med diagnos ADHD eller autism. Majoriteten har inte genomgått utredning som barn.
Vad beror denna ökning på och hur ska vi bemöta den?
Inte ett övergående problem.
Eftersom samhället och sjukvården på senare år haft en ökad kunskap om NPF och upptäcker fler barn kunde man tro att färre skulle behöva utredas som unga vuxna, men så är inte fallet. Flertalet longitudinella studier, bland annat från Gillbergcentrum, bekräftar det faktum att personer med ADHD som barn och med ADHD-frågeställning som vuxen bara är delvis överlappande grupper.1–5 Det faktum att vi utreder fler och fler som barn kommer alltså inte med nödvändighet lösa problemet.
Funktionsnedsättningen blir uppenbar senare
Forskning som Johan Nyrenius och David Eberhard vid Gillbergcentrum gjort visar att frågeställningen hos unga vuxna i många fall är välgrundad. Vid utredning landar man ofta i en NPF-diagnos.6,7
Det är en högre andel kvinnor bland de som får diagnos i vuxen ålder. Orsaken kan alltså delvis beropå att flickor går under radarn i barndomen och inte identifieras lika lätt som pojkar.1,8,9
Risk för sammanblandning med andra tillstånd
Diagnostiken av vuxna är mer utmanande då det finns fler felkällor att ta hänsyn till. Samsjukligheten med ångestsyndrom och affektiva sjukdomar är högre, liksom förekomsten av substansbrukssyndrom.2Att exempelvis fastställa ifall uppmärksamhetssvårigheter och impulsivitet är en underliggande orsak till, eller konsekvens av andra psykiatriska tillstånd är inte enkelt. Svag teoretisk begåvning, att ha en allmän intellektuell förmåga inom nedre delen av normalintervallet (Intelligenskvot 70-85) identifieras sällan. Det har inte heller en specifik diagnoskod (och kanske inte ska ha det) men kan likväl förklara skolsvårigheter för många individer.10
Symtomens svårighetsgrad och konsekvenser varierar över tid.
Longitudinella studier av ADHD visar att både symtomen och konsekvenserna av dem inte är konstanta över tid.11 En period med försämrat sömnmönster gör symtomen mer påtagliga.12 Avslutad skolgång som övergått till kroppsligt arbete gör att konsekvenserna av t ex rastlöshet minskas. Att vara i en utifrån sin exekutiva förmåga ogynnsam livssituation bidrar till benägenheten att söka vård med neuropsykiatrisk frågeställning bland dem med lindrig problematik.
Ökade samhällskrav
Skolan och arbetsmarknadens krav på individer är sannolikt en starkt bidragande faktor. Skolans läroplan gått från att betona baskunskaper och faktainlärning till att ställa högre krav på elevens egen planeringsförmåga och abstrakta tänkande. Fernell och Gillberg har påtalat denna problematik under många år, vilket Elisabeth skrivit om.13 Många forskare och kliniker tror att dagens skola på detta sätt framkallar symtom hos fler, än vad som varit fallet ifall målen varit anpassade efter barnens förmåga.10
Exekutiv funktion, förmågan att planera och genomföra handlingar på ett ändamålsenligt sätt, är precis som andra förmågor normalfördelad i befolkningen.14 En läroplan som ställer högre krav på exekutiv förmåga lägger “ribban” så att färre når målen. Individer med lägre exekutiv funktion får det svårt i skolan. Det som i tidigare generationers skolsystem inte märkts av på samma sätt, blir i dagens skola en funktionsnedsättning. Vi har just publicerat en färsk studie som undersökte hälsan och förekomsten av utvecklingsneurologiska problem hos 11-åriga skolbarn, där denna bild bekräftas.15 Särskilt stöd skall ges utifrån behov, men i praktiken krävs ofta en fastställd diagnos i sjukvården.
Fullgjord gymnasieutbildning är närmast ett minimikrav för att etablera sig på den svenska arbetsmarknaden. Grundskolan blir en effektiv utsorteringsmekanism, där de som ej når målen löper förhöjd risk att hamna i arbetslöshet och utanförskap. Även i ett så handfast och konkret jobb som inom hemtjänst förväntas du kunna hantera flertalet digitala system för att genomföra din arbetsdag. Att ha omsorg och intresse för människor räcker inte. De enklare och manuella jobben minskar till förmån för robotar och automatiserade processer. Personer med svårigheter att hålla struktur eller intuitivt förstå vad som förväntas av dem är de som slås ut först och blir utan jobb.
Ökade krav på vården
De allmänna förväntningarna och kraven på sjukvården har också ökat. Är det något som inte står rätt till bör det rimligen finnas en åtgärd och lösning. Prästen och kyrkan har ersatts av vårdpersonalen.16 Tillgängligheten till information gör också att patienter och anhöriga är mer pålästa och uttrycker specifika önskemål. Vem vill inte ha en diagnos om behandlingen påtagligt kan förenkla och förbättra livet?
Finns det en lösning?
Det finns ingen “Magic bullet”. Vissa faktorer kan påverkas av vården medan andra finns under samhällets och politikens kontroll.
Samhällsförändringar avspeglar sig alltid i sjukvårdens vardag. Under åren med stora migrationsströmmar till Sverige tog psykiatrin emot patienter efter suicidförsök till följd av avslag på asylansökan. Vi förväntades erbjuda behandling men orsaken låg bortom vår kontroll. På samma sätt var förekomsten av mesoteliom, en form av lungcancer som ofta orsakas av asbestexponering, som lungläkarna tvingades hantera, ett tillstånd vars orsak låg bortom deras kontroll. Det var samhället och inte sjukvården som stod för lösningen, att förbjuda asbest och att man vid exponering iakttog särskilda säkerhetsåtgärder.
På liknande sätt behöver samhället vara anpassat till hur människor faktiskt fungerar. När 15% av skolbarnen inte når läroplanens mål behöver det ifrågasättas ifall Skolverket man ställer rimliga krav och undervisar barn om rätt saker.17 Skolan bör utbilda i basala förmågor på ett sätt som inte exkluderar dem som saknar fallenhet för akademiskt arbete. Det görs också genom att uppvärdera praktiska färdigheter och yrkesvägar, och att man hjälper individer att hitta sin “nisch”.18 En sådan skola skulle minska efterfrågan på utredningar av barn i gråzonen för neuropsykiatriska problem.
Lösningen är inte i singular, och den är inte att psykiatrin ska utreda och farmakologiskt behandla precis alla som remitteras för symtom på ADHD. Utifrån efterfrågan och befintlig resurstilldelning skulle det sluka alla resurser för andra tillstånd som också behöver behandlas, såsom psykossjukdom, bipolär sjukdom och djupa depressioner. Lösningen är i plural och handlar om att matcha människors miljöer med deras faktiska förutsättningar, och att vi har rimliga förväntningar både på sjukvården och på vad vi som enskilda individer behöver klara av i livet.
[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]