Genomtäckande anorexistudie ger nya förklaringsmodeller – reflektioner från huvudforskaren

[Publicerat 25 september, 2019 av Cynthia Bulik]

Den 15 juli publicerade Nature Genetics vår genomtäckande associationsstudie på 16 992 individer med anorexi och 55 525 kontrollpersoner, varav de flesta undersöktes som del av Anorexia Nervosa Genetics Initiative (ANGI), ett initiativ genomfört av USA, Sverige, Danmark, Australien och till viss del Nya Zeeland. Studien var kulmen av ett enormt internationellt samarbete och gav en del mycket intressanta resultat.

Först och främst identifierade vi 8 loci (områden inom genomet) knutna till anorexi. Det betyder att när vi jämförde hela genomet för personer med anorexi och personer utan anorexi var det i just dessa 8 områden som man kunde se tydliga skillnader. Vi räknar med att hundratals gener är inblandade, så det här är ett viktigt steg på vägen. För det andra upptäckte vi ett mönster av genetiska samband som starkt antyder att anorexi har både psykiatriska och metaboliska genetiska ursprung. I det här inlägget reflekterar jag kring vad de här resultaten innebär och hur det varit att jobba på det här projektet, framförallt i Sverige och USA men även i Australien, Danmark, Nya Zeeland och Storbritannien!

Dr June Alexander frågade mig nyligen i en intervju hur jag kände när vi påbörjade ANGI och hur jag känner kring resultaten idag. Jag svarade att för sex år sen, när vi startade ANGI, kände jag mig både överväldigad och samtidigt fast besluten att lyckas. Vissa betvivlade att vi skulle kunna samla in blodprover från 13 000 individer med anorexi, men ska jag vara ärlig kände jag mig alltid rätt säker på att det skulle gå – jag har ändå hållit på med det här sen 1982, så min intuition borde vara ganska bra! Jag har jobbat med personer med anorexi och deras anhöriga på tre olika kontinenter över fyra olika årtionden, så jag vet hur desperata de är efter svar och hur missnöjda de är med det nuvarande kunskapsläget och hur vi behandlar denna förödande sjukdom. Jag visste också att den medkänsla jag sett hos så många patienter (ofta innan de ens själva blev medvetna om den) skulle driva dem att vilja delta, för att se till att andra inte skulle behöva genomlida det de själva varit med om. Det visade sig att jag hade rätt. Jag tror att nästa steg – då vi tänkt utöka urvalsgruppen och även inkludera personer med bulimi och hetsätningsstörning – kommer att gå ännu bättre, för då vi behöver inte längre ens blodprover! Tekniken har avancerat så mycket de senaste sex åren att ett enkelt salivprov låter oss göra samma analyser som vi behövde blod för under ANGI-studien.

En ny förklaringsmodell. Våra resultat och vår slutsats att anorexi kanske bör ses som en metabolisk-psykiatrisk sjukdom betyder mycket för patienter och familjer, då detta är en ny förklaringsmodell som potentiellt kan hjälpa oss förstå tillståndet bättre. Ända från första början har jag aldrig riktigt kunnat köpa idén att anorexi skulle vara ett rent sociokulturellt betingat tillstånd. Visst, för somliga kanske det hela börjar med intensiv bantning för att bli smalare och uppnå ett visst ideal, men med tanke på att vi alla utsätts för det idealet blir ju då frågan förstås varför inte vi alla utvecklar anorexi. Likaså måste man fråga sig varför personer med anorexi tappar långt mycket mer vikt än de skönhetsideal som syns på glansiga tidningsomslag. Någonting saknades. Många gånger hörde jag föräldrar tala om sitt barns fullständiga förvandling i samband med anorexin, och hur lättade de så småningom kände sig när barnet började återgå till sitt forna jag. Patienterna pratade om hur de ville äta och bli friska igen, men samtidigt hur rädslan att gå upp i vikt skapade en sorts ogenomtränglig spärr. Man skulle kunna säga att hela min karriär har gått ut på att hitta en förklaring som verkligen passar och faktiskt kan ge svar på några av de mest förbryllande aspekterna av anorexi.

Några av de mest förbryllande aspekterna är: Hur lyckas personer med anorexi faktiskt nå och bibehålla så låg vikt? Varför får de positiv förstärkning av negativ energibalans (att förbränna fler kalorier än man konsumerar)? Varför går de ner i vikt så snabbt även efter medicinskt övervakad viktåterhämtning? Varför förbränner de kalorier under viktåterhämtningen i en takt som våra beräkningar inte ens kan förutspå? Så många obesvarade frågor, men när man tänker efter är det tydligt att allt pekar mot att sjukdomen har en metabolisk komponent.

Vikten av viktåterhämtning. Våra resultat har ännu inte kunnat utröna vad den metaboliska komponenten består av; detta är dock ett viktigt område som kräver ytterligare uppföljning. Men resultaten ger oss en del viktiga idéer om behandling. Exempelvis brukar många av våra insatser betona att lyckad återhämtning till stor del bygger på att återfå och bibehålla en bra viktnivå. Familjebaserad behandling (FBT), specialiststödd klinisk hantering (SSCM), ätstörningsanpassad kognitiv beteendeterapi (KBT-E) och kliniska riktlinjer lyfter alla fram vikten av viktåterhämtning och normaliserat ätande. Men av ett eller annat skäl når flera av dessa behandlingar inte hela vägen fram, så vikten och ätandet återställs bara delvis. Än kan man bara spekulera, men utifrån våra resultat är det rimligt att fråga sig huruvida den här typen av ofullbordade åtgärder oundvikligen kommer att misslyckas eller rentav orsaka återfall på grund av att de inte ger metabolismen möjlighet att återställas eller återhitta rätt balans. Om en patient avslutar sin viktåterhämtning för tidigt (till exempel med anledning av att behandlingen inte omfattas av försäkringen) är risken stor att deras vikt rasar på nytt, vilket i slutändan innebär fler utgifter och ännu mer stress för både patienten och familjen.

Undvik negativ energibalans. På samma sätt har jag alltid rekommenderat patienter och familjer att undvika negativ energibalans, även efter att återhämtningen pågått en längre tid, och det rådet bygger egentligen bara på de kliniska observationer jag gjort genom åren. Alltför många gånger har jag sett personer bli stressade så fort de börjat hoppa över måltider, eller hur utlandsresor stört matvanorna och i sin tur lett till fullfjädrade återfall (även efter flera års återhämtning). Våra resultat kanske ger en förklaring till detta. Det kan hända att negativ energibalans är den utlösande faktorn för den metaboliska processen som orsakar anorexi, och om inte annat gör resultaten mig säkrare på att min rekommendation är befogad. I princip kan man säga att anorexi blir en permanent del av ens hälsohistoria. Det innebär inte att man aldrig kan bli frisk, men det betyder dock att man måste vara uppmärksam. Jag brukar likna det vid en ryggskada jag har. Jag bröt tre ben i ryggen 1978 när några fulla supportrar lyfte, skickade runt och sen tappade mig på läktaren under en amerikansk fotbollsmatch. Benen läkte helt och hållet, men jag har behövt göra ryggövningar varje dag ända sen dess och tänka på ställningar eller aktiviteter som skulle kunna orsaka ett återfall. Jag älskar adrenalinkickar så jag hade gärna provat att hoppa bungyjump någon gång, men risken det medför är helt enkelt för stor. Den händelsen är en del av min hälsohistoria och det är något jag måste tänka på. På motsvarande sätt måste personer som haft anorexi tänka på att undvika negativ energibalans, eftersom risken annars är alldeles för stor.

Hur är det med genetisk risk? Vår forskning aktualiserar även frågan om hur det blir med nästa generation för personer med anorexi. Först och främst måste man komma ihåg är att genetik inte innebär att saker och ting är skrivna i sten! Anorexi är ett klassiskt komplext drag som influeras dels av hundratals eller kanske tusentals gener med liten till måttlig effekt, dels av miljöfaktorer. Din (och dina barns) risk är i princip en kombination av fyra olika faktorer: genetiska riskfaktorer, genetiska skyddsfaktorer, miljömässiga riskfaktorer och miljömässiga skyddsfaktorer. För att göra det hela ännu mer komplext kan man utöver det även nämna epigenetiska faktorer. Förr kunde vi bara identifiera miljömässiga risk- och skyddsfaktorer. Numera kan vi i varje fall även kvantifiera genetisk risk (med högre och högre precision i takt med att vårt urval ökar). Vi har fortfarande inte särskilt bra koll på genetiska skyddsfaktorer. Det är helt och hållet möjligt att en person med hög genetisk risk för anorexi aldrig utvecklar sjukdomen, tack vare genetiska och/eller miljömässiga skyddsfaktorer. Med andra ord är varken genetik eller miljö någon garanti. Föräldrar som haft ätstörningar och inte vet hur stor risken är att deras barn utvecklar samma beteende bör besöka en genetisk rådgivare. Förr fokuserade genetiska rådgivare framförallt på tillstånd som Huntingtons sjukdom, där risken för överföring var väldigt tydlig. Numera är de även duktiga på att hantera komplexare tillstånd som anorexi, och kan hjälpa familjer att förstå och utvärdera de risker som finns. I allmänhet vill vi uppmuntra föräldrar att försöka hitta en lagom balans mellan överdriven vaksamhet och totalt blundande för eventuella tecken på ätstörningar. Om du är orolig för ditt barn är det bäst att boka en tid för bedömning och prata med din läkare om vad du är orolig för samt vad du kan göra. Detta är ett område vi forskar på aktivt och vi hoppas kunna erbjuda ytterligare verktyg och vägledning för föräldrar inom en snar framtid.

Vi vill än en gång understryka hur tacksamma vi är till alla patienter, familjemedlemmar, målsmän, kliniker och forskare som deltagit i ANGI-studien. Detta har varit en otrolig resa och vi ser fram emot att samarbeta med er igen när vi påbörjar vår nästa studie, Eating Disorders Genetics Initiative (EDGI). Framtiden är ljus!

[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]