Psykologer och psykiatriker måste samarbeta

[Publicerat 6 mars, 2018 av David Eberhard]

Alla psykiatriska diagnoser är syndromdiagnoser. Det är inget konstigt med det, faktum är att de allra flesta medicinska diagnoser även utanför psykiatrin ställs kliniskt utifrån att en patient uppvisar ett antal symptom. Det som skiljer psykiatrin från annan verksamhet är att dessa symptom inte kan verifieras med biologiska markörer av olika slag. I min förra artikel på Gillbergs blogg tog jag upp detta faktum och problematiserade det.

Trots det har man inom det neuropsykiatriska området sedan en längre tid försökt att utöver klinik verifiera diagnoserna med olika typer av psykologiska tester. Man har inom vuxenpsykiatrin gjort intelligenstest på i stort sett alla patienter även om patienten varit uppenbart normalbegåvad och differentialdiagnosen alltså uppenbarligen inte varit intellektuell funktionsnedsättning. Man har sedan gått vidare och tolkat vissa svar på intelligenstest som typiska för till exempel ADHD, utan att det haft särskilt mycket stöd i vetenskaplig litteratur. Man har också inom ramen för sedvanliga neuropsykiatriska utredningar regelmässigt gjort andra tester på patienternas exekutiva funktioner som inte heller varit patognomona för ADHD eller autismspektrumtillstånd. Detta har naturligtvis varit bra på det sättet att man får mer information, men eftersom diagnoserna i första hand är en samling symptom utan gemensam given orsak är tester aldrig en garanti för att diagnosen blir rätt. Man kan ju lida av exempelvis uppmärksamhetsproblem och hyperaktivitet av så vitt skilda orsaker att det inte alls behöver vara självklart att det syns i några tester trots att det kan vara ett reellt verkligt problem. På samma sätt kan en person med uttalade svårigheter i experimentella testsituationer i vissa fall ändå klara sig alldeles utmärkt i livet. Utöver det kan orsaken till att en person har uttalade problem vara en helt annan än det som kallas neuropsykiatri. Så även om man har svårigheter i testet så säger det inget om diagnosen.

En ytterligare komplicerande faktor är motsatsen. De syndrom man traditionellt menar härstammar från barndomen och därmed kallar för neuropsykiatriska kanske inte alltid uppfyller kliniska kriterier för ADHD, autism eller annat. Det kanske faktiskt bara syns hos den vuxne i form av ångestsyndrom eller depression. Och sådana diagnoser görs det aldrig några tester för att verifiera. Istället samlar man symptom på hög, ofta utan att försöka ta reda på vad som är orsak eller med en ordentlig kontroll över symptomdebut. Man struntar också ofta i om en nedstämd person har en objektiv orsak till att vara nedstämd så länge alla symptomen finns där. En diagnostisk strategi som förmodligen är hjälpsam när det gäller att hitta problem, men som inte är särskilt intelligent om man vill ta reda på vad det är som gör att någon mår dåligt.

Mycket av det som gjort denna ordning möjlig, menar jag, är en rivalitet mellan psykiatriker och psykologer. Båda yrkeskategorierna har velat framhäva sin egen lämplighet som diagnostiker, istället för att samarbeta för patientens bästa.

I min drömvärld skulle man i många fler fall än bara i neuropsykiatri utnyttja båda kompetenserna. Samtidigt som vi gör en mängd psykologiska tester i onödan på flera av våra patienter med ADHD, så låter vi allt som oftast bli att testa olika typer av kognitiva funktioner på andra diagnosgrupper. Hur ofta görs WAIS på en vuxen deprimerad patient som inte är föremål för ytterligare frågor kring neuropsykiatrisk problematik? Hur ofta testar vi exekutiva funktioner eller arbetsminne på en bipolär patient? Och hur ofta görs noggranna psykologiska utredningar på så komplicerade tillstånd som schizofreni? Enligt min erfarenhet närmast aldrig. Detta trots att misstankar väldigt ofta är reella när det gäller enskilda patienters olika kognitiva svagheter. Jag tror tyvärr att neuropsykiatriska team i sin iver att göra heltäckande utredningar äter upp resurserna för att använda psykologers unika kompetens avseende testning. Det innebär att det inte räcker till andra områden där psykologisk testning många gånger skulle behövas i kanske ännu högre grad.

Om vi istället lät bli att försöka slå varandra på fingrarna genom att försöka bevisa vem som är bäst på att överutreda kliniska syndrom skulle psykologiska tester i vardagskliniken kunna användas till diverse olika tillstånd där de inte är gängse. Om jag som psykiater inte kommer vidare i behandlingen av en deprimerad patient kan det ju bero på att denne inte klarar att fokusera på någonting alls eller prägla nya minnen. Ett tillstånd som inte alls behöver ha funnits från barnsben, men som kanske syns i ett test som CPT. Jag kanske skulle behöva få det verifierat utan att något mer ska göras. I en sådan värld skulle jag också kunna beställa en WAIS eller be psykologerna om råd kring vilka tester jag ska göra när jag vill pröva till exempel en patients episodiska minnesfunktion.

Tänk vilken utopi! Och tänk vilken underbar diagnostisk verklighet det vore om vi också hade som standard att komplettera svåra psykoterapibedömningar med den enorma mängd adekvata tester som faktiskt finns för att avgöra om det finns utsikt för en terapi att lyckas eller inte. Och då menar jag inte skattningsskalor, som ju bara syftar till att verifiera om någon anser sig subjektivt lida av symptom, utan om objektivt verifierbara svagheter som kan testas. I dagens situation görs i stort sett alla kvalificerade bedömningar helt på klinisk grund. En ordning som för det mesta är adekvat och bra, men som skulle bli ännu vassare om man tog hjälp av den metodik som redan finns. Men för att det ska ske krävs att man byter fokus och inser att tester inte bara är för neuropsykiatrin utan för hela psykiatrin.

[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]