"SÄLLSYNTA" diagnoser inom barn- och vuxenpsykiatrin

[Publicerat 1 november 2022, av Christopher Gillberg]

Det finns så många akronymer nuförtiden: ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), ASD (Autism), DCD (Developmental Coordination Disorder/Motorisk koordinationsstörning), IF (Intellektuell Funktionsnedsättning), LD (Learning disability/Inlärningssvårigheter), RAD (Reactive Attachment Disorder/Reaktiv kontaktstörning), PANS/PANDAS, Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (/Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections), CP (Cerebral Palsy/Cerebral pares), EP (Epilepsy/Epilepsi), PDA/EDA (Pathological Demand Avoidance/patologiskt kravundvikande), ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations/?) och listan kan göras lång. - Har du någonsin hört talas om eller sett akronymen BPS? Nej? Det är ett begrepp som inte har haft tillräckligt stort genomslag "på scenen" - men som borde ha varit inpräntat i alla psykiatrars och barnläkares medvetande för länge sedan.

BPS står för "Behavioural Phenotype Syndromes" och är ett samlingsbegrepp för beteendemässiga, kognitiva och emotionella problem som har en känd orsak/associerad biologisk bakgrundsfaktor (även kallad "etiologi"). De flesta tillstånd/syndrom som ingår i BPS-akronymen har vissa "typiska" "fysiska/somatiska" tecken eller symtom som är förknippade med dem.

I dagsläget kallas BPS ofta för - och beskrivs på offentliga webbplatser - som "sällsynta diagnoser eller tom ”ovanliga hälsotillstånd”, hur nu något som innebär så mycket ”ohälsa” kan kallas för hälsotillstånd; det antyder ju att den som det berör skulle vara ovanligt ”hälsosam”! även om det inte längre finns någon tydlig definition av vad som kan anses vara "sällsynt". Många av de sällsynta sjukdomarna/BPS har en prevalens på mer än 1 av 1 000 individer i den allmänna befolkningen (t.ex. Downs syndrom), och i den meningen är de definitivt inte så sällsynta. Faktum är att åtminstone ett av de syndrom som ingår i BPS-paraplyet är mycket vanligt i de flesta länder (och jag talar om fetal alkoholspektrumstörning (FSAD) i det här fallet).

Jag inkluderar här en tabell där jag listar några av de viktigaste "sällsynta hälsotillstånden"/BPS, syndrom som alla som är involverade i ESSENCE-området åtminstone bör ha hört eller läst om så att de kan utvärderas och åtgärdas på rätt sätt i klinisk praxis, skolor och inom familjer.

Några av de viktigaste BPS inom barn- och vuxenpsykiatrin

•     Fetaltalkoholspektrumtillstånd (FASD)
•     Fetal valproatspektrumstörning
•     Neurofibromatos
•     Downs syndrom
•     22q11-deletion
•     Klinefelter syndrom (XXY)
•     XYY ("Supermale" i den gamla litteraturen)
•     Turner syndrom (XO)
•     XXX ("Superfemale" i den gamla litteraturen)
•     Retts syndrom
•     Noonans syndrom
•     Fragilt X
•     Williams syndrom
•     Sturge-Weber syndrom
•     Prader-Willi och Angelman syndrom
•     Tuberös skleros
•     Moebius syndrom
•     Marfan syndrom
•     Ehlers Danlos syndrom

De flesta BPS har en känd eller delvis fastställd genetisk orsak med specifika kromosom- eller genavvikelser kopplade till sig - även om många av dom inom en familj dyker upp "helt plötsligt" utan att det finns en familjehistoria. Vissa orsakas dock av toxiska/teratogena (fosterskadande) faktorer som verkar under graviditeten och som påverkar det växande fostrets neurala och fysiska utveckling (exempel på detta är FASD och thalidomid-, valproat- och misoprostolembryopati-syndromen).

Jag skrev en lärobok om klinisk barnneuropsykiatri i början av 2000-talet (Gillberg 2003). Den innehåller ett stort kapitel specifikt om BPS. Intressant nog har kunskapsutvecklingen för många av BPS varit långsam, trots den enorma tillväxten när det gäller genetisk forskning och förståelse för hur våra kromosomer och gener påverkar utvecklingen, och det som var sant för 20 år sedan är fortfarande den gängse sanningen om det enskilda syndromet. För personer som är intresserade och vill lära sig mer om BPS (och om ESSENCE mer allmänt) är den gamla boken fortfarande värd att bläddra i.

Jag kommer här att fortsätta att säga lite mer om några av de syndrom som anges i tabellen, men betrakta inte den här texten som det slutgiltiga ordet, bara lite om vissa saker som rör BPS som de flesta antingen verkar ha glömt bort eller faktiskt har fått ”om bakfoten”. - Jag kommer att inkludera ett antal underrubriker så att ni inte ska behöva läsa en hel massa text utan någon form av vägledning om vad nästa avsnitt kommer att handla om. Ursäkta den rikliga användningen av citationstecken i texten. Anledningen är att jag vill kunna använda ett språk som kan förstås utanför det medicinska facksamhället, och många av de termer som används är "översättningar" till vanliga vardagliga ord eller begrepp.

BPS/sällsynta tillstånd och ESSENCE

Alla de störningar/syndrom som anges i tabellen uppträder antingen först som "ESSENCE" eller har ESSENCE förknippat med dem (med eller utan att kliniker faktiskt känner igen eller är villiga att "diagnostisera" ESSENCE-problemen). De flesta fall av FASD uppträder till exempel först för kliniker som "ADHD-misstänkta" eller uppmärksammas av sjuksköterskor eller föräldrar som oroar sig för barnets allmänna (inklusive intellektuella) utveckling. Endast en minoritet av fallen med FASD misstänks först ha en bakgrund av "alkohol under graviditeten". Omvänt tror man ofta att barn med Downs syndrom är de mest "icke-autistiska" fallen, trots att hos många med Downs syndrom lyser klinikern och föräldrarna i ögonen.

Allvarlig ESSENCE drabbar minst ett av tio barn. Tillsammans påverkar alla BPS eller så kallade sällsynta störningar minst ett av fyrtio barn. Med tanke på att praktiskt taget alla barn med BPS också har ESSENCE finns BPS (inklusive FASD) hos ett av fyra barn som diagnostiserats inom ESSENCE (t.ex. ADHD, autism, DCD, Tourette, intellektuell funktionsnedsättning etc.). Tyvärr är det bara en bråkdel av denna stora undergrupp i ESSENCE som nu får en korrekt diagnos av den bakomliggande BPS.

FASD

Mödrar som uppfyller kriterierna för alkoholism och dricker alkohol regelbundet/dagligen under graviditetens första trimester löper stor risk att få ett barn som senare kommer att uppfylla alla kriterier för FASD. Detta har varit känt i årtionden. Det finns fortfarande inga bevis för att mammor som dricker "lite" under graviditeten (även om "lite" är lika svårt att definiera som "sällsynt" är i "ovanliga hälsotillstånd") kommer att föda ett barn som senare visar sig uppfylla kriterierna för FASD.

FASD uppvisar vanligtvis ESSENCE, hjärtproblem, ett karakteristiskt ansiktsutseende, onormala tillväxtmönster och ögonavvikelser som i sig är en mycket god markör för en korrekt diagnos. Barn med FASD framstår mycket ofta som "glada och lyckliga trots ADHD och andra kognitiva problem".

FASD förekommer hos minst 1 av 100 barn, förmodligen fler. Med tanke på att praktiskt taget alla med FASD har någon form av ESSENCE innebär detta att ett av tio eller fler barn med ESSENCE har en "FASD-bakgrund". FASD-frekvensen har inte sjunkit under de senaste åren trots den dyra folkhälso propagandan om att gravida kvinnor i allmänhet aldrig bör få ta ens en droppe alkohol.

Det som behövs när det gäller FASD är en total förändring av synsättet: förebyggande åtgärder under barn- och ungdomsåren (förskole- och skolinformation), riktad hjälp och information till familjer med känd alkoholism och särskilt intensiva åtgärder för att hjälpa kvinnor med alkoholism både innan de blir gravida och under graviditeten.

Alkoholism påverkas starkt av genetiska faktorer. Personer med ESSENCE har en mycket ökad risk för olika typer av alkohol- och missbruksproblem (inklusive risk för tobaksrökning och stora svårigheter att sluta röka). Personer med ESSENCE (blivande mödrar, blivande fäder) har en mycket hög genetisk risk att få barn med ESSENCE. Det är en viktig uppgift för kliniker (och drabbade familjer), barnläkare, allmänläkare och barn- och vuxenpsykiatriker att reda ut alkoholens och genernas inverkan på det växande fostret, så att rimliga slutsatser om "orsaken" till barnets ESSENCE kan dras. Att lägga skulden på någon (t.ex. "du orsakade ditt barns funktionshinder genom att dricka under graviditeten") bör undvikas om det är möjligt.

Neurofibromatos/NF, tuberös skleros/TS och Itos hypomelanos/IH

NF, TS och IH hör alla till gruppen phakomatoser eller neurokutana sjukdomar, dvs. tillstånd som har kombinerade problem som påverkar nervsystemet och huden. Alla tre har en mycket varierande klinisk svårighetsgrad, som sträcker sig från mycket allvarlig (som hos TS med kombinationen av typiska hudproblem, intellektuell funktionsnedsättning, autism, hyperaktivitet och epilepsi plus hypopigmenterade hudområden och godartade hudtumörer), till måttlig (som hos NF med ADHD, ”svagbegåvning”/inlärningsproblem, hypopigmenterade hudområden och så kallade café-au-lait-färgfläckar och små godartade tumörer här och där i huden) till lätt (som hos IH med hypopigmentering och DCD) och "subklinisk" (som hos TS med vita hårlockar, NF med café-au-lait-färgfläckar och IH med enbart hypopigmenterade områden).

Poängen här är att det alltid är viktigt att överväga möjligheten av en underliggande neurokutan störning i fall som presenterar sig som "ESSENCE"!

Fragilt X och premutationssyndromet

Personer - särskilt pojkar - med det fullständiga Fragile X-syndromet (FRAX) (som har en muterad sk FMR1-gen) uppvisar ofta autism under de första levnadsåren. Detta kan kombineras med tecken på extrem hyperaktivitet och oro för den allmänna intellektuella utvecklingen. Pojkar med FRAX har vanligen ett ”kliniskt monster” där de undviker blickkontakt redan tidigt i livet (till skillnad från de flesta andra barn med autism som inte aktivt undviker blickkontakt i början av livet), och när de blir äldre utvecklar de ett mönster där de "vänder sig bort när de hälsar på" när de träffar nya människor. Flickor med FRAX kan ha samma typ av problem som pojkar, men i majoriteten av de kvinnliga fallen är problemen mycket mindre uppenbara, och det finns till och med de flickor som i tidig barndom inte har några uppenbara problem av ESSENCE-typ alls.

FRAX är ett så kallat "trinucleotide repeat expansionssyndrom". I icke-FRAX-fall upprepas trinukleotiden cytosin-guanin-guanin (DNA-molekylens byggstenar) i FMR1-genen (på X-kromosomen) 5-44 gånger (några få fall till och med upp till 54), och i FRAX mer än 200 gånger. De individer (män och kvinnor) som har 55-200 CGG-upprepningar i FMR1-genen har så kallade premutationer som kan förvandlas till fullständiga mutationer när de överförs till nästa generation.

Barn med full FRAX har nästan alltid ärvt sin genetiska störning från sin mor (som i sin tur har ärvt premutationen från antingen sin far eller sin mor).

Premutation S-FRAX leder ofta till lätta/måttliga ESSENCE-problem. De mest typiska av dessa är inom området exekutiva funktioner och problem med uppmärksamhet, planering och organisering av sig själv är mycket vanliga. Vissa kvinnor med premutationen kan ha tidig menopaus och ovarieinsufficiens. I vissa fall av premutation (både kvinnor och - kanske särskilt - män) uppstår efter 50 års ålder en kombination av skakningar och balansproblem som kan leda till bedömning för misstänkt Parkinsons sjukdom eller andra allvarliga neurologiska störningar.

Det finns för närvarande ingen specifik behandling för FRAX, men många personer (barn och vuxna) med tillståndet (och de med premutation) kan få stor hjälp av tidiga insatser inklusive mediciner som är till hjälp i "icke-FRAX"-fall. Dessutom undersöks för närvarande nya läkemedel som påverkar GABA-glutamatbalansen i nervsystemen och kan bli specifika behandlingsalternativ inom en nära framtid.

Downs syndrom

Det finns mycket att säga om Downs syndrom, men det finns bra information på många andra webbplatser och jag ska inte gå in i detalj på bakgrunden eller den kliniska presentationen här. I stället ska jag säga några ord om missförståndet att Downs syndrom är "motsatsen till autism".

Barn med Downs syndrom har länge beskrivits som extremt sällskapliga, glada, leende, människovänliga etc. I många äldre studier av autism har personer med Downs syndrom ingått som "kontroller" eftersom man trodde att de hade samma kognitiva funktionsnivå som personer med autism, men att de inte hade några IQ-relaterade sociala/kommunikativa funktionsnedsättningar.

Studier av vår grupp har visat - för flera decennier sedan - att det faktiskt är möjligt för personer med Downs syndrom att ha alla symtom på autism (och att "autismen" har varit en av deras främsta orsaker till de allmänna sociala funktionsnedsättningarna). - Nya studier av Elisabeth Fernell och Ulrika Wester Oxelgren har visat att autism är extremt vanligt vid Downs syndrom, och, även att många har överlappande problem inom ADHD. Man bör räkna med att mer än 40 % av individerna med Downs syndrom har autism eller ADHD (eller mycket ofta både och).

Slutsats? ”Screena” för autism i förskolan och autism och ADHD bland alla barn med Downs syndrom i skolåldern - och överväg nya vägar till korrekt bedömning och "ingripande" och "behandling" i de fall som är "screen-positiva".

Ehlers Danlos syndrom

På senare tid har intresset för bindvävssjukdomen Ehlers-Danlos syndrom/EDS ökat enormt, samtidigt som man upptäckt att ESSENCE är mycket vanligt hos personer med hypermobila leder i fingrar, armar, fötter och ben.

Det finns minst 13 olika varianter av hypermobilitetssyndrom (möjligen alla kopplade till specifika genmutationer/förändringar i de så kallade COL-generna som leder till avvikelser i kollagen/bindväv), som ofta kollektivt kallas EDS eller EDS-liknande sjukdom. Syndromen är kliniskt igenkännbara genom en symtompresentation av (alla eller nästan alla) kombinerad ligamentlaxitet, ledsmärta, (sub)kutana blödningar, hypermobila leder, hypotoni, trötthet, ADHD-tillstånd, i typiska EDS-fall är ADHD mycket vanligt, andra ESSENCE inklusive ASD, smärtsyndrom, sömnproblem, gastrointestinala störningar (halsbränna), låg D-vitaminhalt, minskad bentäthet, prolaps av rektal- och mitralisklaffen samt bråck (naveln, på andra ställen).

Hos alla individer som uppvisar EDS-symtom bör man undersöka om de har ESSENCE, och omvänt bör man hos alla individer med ESSENCE "se upp för" möjligheten att det finns en underliggande EDS eller EDS-liknande sjukdom.

Rajna Knez i vår grupp är expert på området.

Marfans syndrom, Sotos syndrom och könskromosomala avvikelser

Marfans syndrom och Sotos syndrom uppvisar karakteristiska tillväxtavvikelser, liksom vissa av syndromen med könskromosom "aneuploidier" (för många eller för få könskromosomer).

Personer med Marfans syndrom (som vanligen ärvs på "dominant sätt") har vanligen en genomsnittlig eller hög intellektuell förmåga, är långa och smala med långa händer och fötter, tunna fingrar armar och ben, hjärtmissbildningar och milda/måttliga ESSENCE problem som i sin tur ofta är förknippade med depression, trötthet och ångest.

Personer med Sotos syndrom (som är genetiskt betingat, men som vanligtvis uppträder utan familjehistoria) föds "stora" med ett stort huvud och ett mycket stort avstånd mellan ögonen och uppvisar en mängd olika ESSENCE-problem, inklusive DCD, generella inlärningsproblem eller intellektuell funktionsnedsättning, låg muskeltonus och ADHD med ODD/aggressiva beteenden.

Pojkar med en extra Y- eller X-kromosom (Klinefelters syndrom) och flickor med en extra X-kromosom har alla mycket hög risk att ha ESSENCE och IF och är vanligtvis ganska eller till och med mycket långa. Flickor som saknar en X-kromosom (Turners syndrom) är däremot vanligtvis ganska korta och har ofta dyslexi och icke-verbala inlärningsproblem.

Sammanfattningsvis bör personer med tillväxtavvikelser eller ovanliga tillväxtmönster (kropp eller huvud eller båda) alltid bedömas vad avser de nämnda syndromen och bedömas med avseende på "komorbid" ESSENCE.

Williams syndrom

Detta genetiska syndrom, som kännetecknas av ett typiskt ansiktsutseende, hjärtmissbildningar, en viss grad av intellektuell funktionsnedsättning och vanligen en komplex presentation av ESSENCE (ofta autism-liknande), nämns här på grund av det nästan "diagnostiska" intresset för andra människor som är typiskt i många fall. Många personer med Williams syndrom kan, trots att de uppfyller alla kriterier för autism, ha ett särskilt intresse för "människor"/"andra människor" och även om de ytligt sett är "blyga och undvikande", framstår de som "socialt extremt intresserade".

Moebius syndrom, thalidomidembryopati och valproatsyndrom

De tre "syndromen" som anges har inte mycket gemensamt förutom att de är starkt förknippade med autism. Det har visat sig att alla tre ofta är förknippade med ett specifikt teratogent agens (dvs. ett läkemedel eller annat ämne som har skadat fostret under den intrauterina utvecklingen och lett till en fosterskada).

Moebius syndrom (förlamning av ansiktsnerven och av den nerv som styr ögonrörelser utåt - på en eller båda sidor av ansiktet) är kanske av särskilt intresse i detta sammanhang eftersom det är sällsynt i de flesta delar av världen men vanligt i Brasilien, där det har kopplats till mammans intag av misoprostol (Cytotec) under graviditeten. Det är förknippat med en mycket hög frekvens av "klassisk autism", vilket pekar på möjligheten att skador på hjärnstammen - som vanligtvis ligger bakom Moebius syndrom - kan leda till typisk autism.

Liknande patogenetiska mekanismer har föreslagits ligga bakom thalidomid (Neurosedyn) embryopati (thalidomid används numera endast för behandling av vissa hud- och cancersjukdomar) och fetalt valproatsyndrom (valproat används mycket ofta för behandling av epilepsi och bipolär sjukdom).

Slutsatser som kan dras i detta sammanhang: Var medveten om att vissa läkemedel som används under (särskilt den första trimestern av) graviditeten kan påverka fostret negativt och leda till ESSENCE och en rad olika fysiska problem under barnets utvecklingsperiod - och under hela livet.

22q11del-syndrom

Detta syndrom kommer att bli föremål för en kommande blogg av vår nya expert på området, Lena Wallin.

Avslutande kommentarer

Om du har lyckats tråla dig igenom denna ordrika text behöver du inte få veta vad slutsatserna är. Här är ändå några av de viktigaste:

• Sällsynta sjukdomar(enligt Socialstyrelsen ”Ovanliga hälsotillstånd” (!!)) (eller BPS) är ganska vanliga om man slår ihop dem alla.
• Sådana tillstånd ligger ofta bakom ESSENCE!
• De flesta av de sällsynta tillstånden har en stor undergrupp (ofta majoriteten av hela gruppen) med ESSENCE med eller utan att de allmänna kognitiva förmågorna är allvarligt påverkade.
• I alla fall som bedöms för ESSENCE, tänk på möjligheten att en så kallad BPS (inklusive FASD) kan vara den viktigaste underliggande faktorn/orsaken.

Tack för att du står ut med texter som dessa, och hoppas att du fann bloggen intressant eller åtminstone till viss nytta för dig!

Christopher Gillberg

Referens

Gillberg, C (2003). Clinical Child Neuropsychiatry. Cambridge University Press