Anorexia nervosa

Definition och klassifikation

Anorexia nervosa (AN) är en svår ätstörning som främst drabbar flickor i ungdomsåren. Restriktivt ätande, ofta kombinerat med ökad fysisk aktivitet, resulterar i extrem viktförlust som drivs av en fasa för viktuppgång, störd kroppsuppfattning och rädsla för kalorier och fett. Hos flickor som fått sin första mens är amenorré (utebliven mens) ett symtom som ofta kommer tidigt i förloppet. Amenorré krävs numera inte för diagnos. ICD-11 (WHO 2018) anger alternativa viktkriterier: snabb viktnedgång under senaste 6 månaderna eller avstannad vikt utgående från individens viktkurva. Snabb viktförlust kan vara utmärkande för barn med AN.

De kliniska ätstörningarna anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetsätningsstörning och ”andra specificerade ätstörningar” såsom ARFID (Avoidant/restrictive food intake disorder) beskrivs i DSM-5, APA 2013. Fokus här är på restriktivt ätande som leder till näringsbrist och undervikt.

Förekomst

Ettårsprevalensen är upp till 1 procent hos tonårsflickor. Vanligaste debutåldern är 12 till 15 år. Nyligen uppskattades AN-incidensen i en stor nationellt representativ studie av 8–17-åringar (klinikrapporterade fall i Storbritannien, Irland) till 13,7 per 100 000 personår (25,6 flickor; 2,3 pojkar). En stor finsk befolkningsstudie visade incidens i riskåldrarna 10–24 år på 15,7 per 100 000 personår.

Etiologi

Vid AN påverkas en individ med medfödd sårbarhet för stört ätbeteende av omgivningsfaktorer, som familj, anknytning och sociokulturella faktorer. Bantning kan trigga ätstörningssymtom. Studier antyder att båda flickor och pojkar påverkas i sin kroppsuppfattning av omgivningen, särskilt om de blir mobbade. För båda könen verkar intuitivt ätande vara motsatt korrelerat till BMI samt ge lägre risk för ätstört beteende. En uppehållande faktor vid AN är att restriktivt ätande är dysforireducerande medan överätande lindrar negativa affekter.

Tvillingbaserad hereditet uppskattas till 50–60 procent. Vad som ärvs är inte klarlagt men en stor genetisk studie pekar på att AN kan vara både en metabol och en psykiatrisk sjukdom. Perfektionism var länge associerat med sämre psykosocialt utfall. I en prospektiv svensk AN-studie över tre decennier var dock perfektionistiska drag prediktivt för bättre prognos.

Psykiska symtom

Bantning, särskilt hårdbantning, kan sätta igång viktnedgång, fobisk kontroll av matintag, hård träning och social isolering. Hungern är stark i början och vikten instabil. Hungern leder till att minst hälften hetsäter och kräks. Efter hand inträder trötthet, yrsel och samtidigt rastlöst rörelsebehov, ångest och nedstämdhet. Tvångsmässighet och kontrollbehov dominerar.

Somatiska symtom

Undervikt eller avstannad tillväxt (hos barn), viktfluktuationer och näringsbrist leder till elektrolytrubbningar, metabola och endokrina förändringar. Somatiska förändringar är sekundära till svält och långvarig undervikt och oftast reversibla vid normalisering av vikten. Sekundär amenorré är vanligt och vid prepubertalt insjuknande att första mensen skjuts upp. Långsam hjärtrytm, lågt blodtryck, nedkylning och uttorkning är vanligt. Kvaliteten på hud, hår och tänder påverkas. Gastrointestinala besvär är nästan regel och kan försvinna efter viktnormalisering men är överrepresenterat vid uppföljning av AN-fall behandlade på BUP.

De som var överviktiga före viktfall kan ha muskelsvaghet även då de fortfarande har överskott av fettvävnad och normalt BMI. Vid otillräckligt energiintag är nivån av anabola hormoner låg. En stor del av initial viktökning är perifer fettvävnad och muskelmassan normaliseras först när hormonsystemet har stabiliserats. Näringsbrist och svältinducerad brist på könshormoner kan leda till störning av hjärnans utveckling. Försämrad hjärnfunktion återställs i de flesta men inte alla fall efter tillfrisknande (i en del fall kan det röra sig om primär avvikelse).

Vid svår mångårig svält rapporteras hjärtsvikt, njursvikt och osteoporos med frakturer. Symtomgivande vitaminbrist förekommer vid extrem och långvarig undernäring. Överdödlighet med hänsyn till ålder är 6–10 procent och relaterad till ätstörningen (infektioner, elektrolytbalansrubbning, komplikationer till extrem undernäring) men också till självmord.

Differentialdiagnoser som hyper- eller hypotyreos, diabetes, gastrointestinal sjukdom eller tumörsjukdom, brukar inte vara svårt att skilja från AN men kan som samtidig diagnos försvåra ätstörningen eller bidra till att stört ätbeteende utlöses.

Samtidigt förekommande psykiatriska diagnoser och differentialdiagnoser

• Depression och ångest har nästan alla under sjukdomstiden med ätstörning. I ett fåtal fall är ätstörningen del av en affektiv sjukdom vilket bidrar till att förlänga sjukdomstiden och ökar risken för återfall av ätstörning senare i livet. Tvångssyndrom (OCD) är överrepresenterat vid AN och föregår i en tredjedel av fallen insjuknandet i AN med flera år. Vid samsjuklighet OCD och AN är tvångssymtomen extrem renlighet och ordning samt symmetri särskilt vanligt.

• Förvirringstillstånd och psykotiska symtom förekommer vid svår svält. Mer än 10 procent av AN-patienter har nedvärderande och hotande röster som varnar för mat och viktökning. Om andra psykostecken saknas rör det sig ofta om egna förstärkta tankar av psykotisk valör, vilket är viktigt att veta inför behandling.

• Utvecklingsneurologiska funktionsnedsättningar såsom autism och ADHD är överrepresenterade vid AN och diagnostiseras genom anamnes från anhöriga med fokus på social interaktion/kommunikation, och aktivitet/uppmärksamhet i barndomen. Om inte sådana problem är kända sedan tidigare bör man avvakta att ställa tilläggsdiagnos på autism och ADHD tills stabil förbättring av AN uppnåtts. 

• Atypisk AN kan utvecklas till det fulla syndromet. Även om så inte är fallet är de medicinska och psykologiska konsekvenser ofta i paritet med AN och det verkar inte lättare att tillfriskna. Över en tredjedel av AN-fall utvecklar bulimiskt beteende till den grad att diagnosen bulimia nervosa uppfylls. Psykogena kräkningar och dysfagi kan någon gång misstas för AN.

• ARFID är en diagnos avsedd för individer med för lågt näringsintag vilket orsakat något av: signifikant viktförlust och/eller signifikant näringsbrist och/eller beroende av enteral nutrition och/eller en märkbar försämring av psykosocial funktion, men ingen önskan om att vara smal. Debutålder är lägre än vid AN och pojkar och flickor drabbas lika ofta. Autism diagnostiseras hos upp till 20 procent. Etiologiskt finns avvikande smakperception och/eller aptit och/eller rädslostyrd aversion mot att inta och svälja mat. Ett fåtal epidemiologiska studier pekar på en trolig prevalens hos barn och ungdom på 3 till 5 procent. Inte sällan förekommer selektivt ätande där antalet maträtter är snävt begränsat under lång tid. ARFID-diagnosen gör att man undviker att medikalisera selektivt ätande hos den femtedel av alla småbarn där detta är en övergående fas. Ett fåtal med ARFID kommer att utveckla AN. Barn och ungdomar med ARFID har samma risk för medicinsk ohälsa som de med AN. 

Behandling vid AN

Svälten påverkar vitala kroppsfunktioner och behandling inriktas först på att häva svälten. Bästa behandling ges av ett interdisciplinärt team som kan AN och andra ätstörningar och nutrition hos växande individer samt har kunskap om utvecklingsrelaterade problem. Familjeterapi rekommenderas för AN-patienter i tonåren. För patienter över 18 år rekommenderas individuell terapi. Kognitiv beteendeterapi har dokumenterad effekt vid AN. Om neuropsykiatriska problem förelegat sedan barndomen behövs psykoedukativa insatser med hänsyn tagen till kognitiv förmåga. Ingen medicin behandlar specifikt hela symtombilden vid AN. Ibland behöver medicinsk behandling av svår depression och/eller ångest övervägas.

Utfall vid AN

AN varar i snitt tre år. Många får inte på flera år, eller någonsin, ett avspänt förhållande till mat och vikt. Vid prospektiv uppföljning under 30 år av AN med debut i tonåren sågs kvarstående ätstörning hos 20 procent. Tvång och social negativism som dominerande personlighetsdrag bidrog till sämre funktion med social isolering och minskad arbetsförmåga. En viktig aspekt är att 20 procent aldrig söker behandling. I linje med andra studier av typisk tonårsanorexi hade majoriteten, inklusive av de som inte behandlats, god prognos och ingen ökad dödlighet. Patienter med långdragen återkommande AN har en mer ogynnsam prognos. En svensk studie visade nästan 10 gånger ökad riskjusterad dödlighet hos inneliggande AN-patienter orsakad av svält eller självmord eller relaterad till alkohol, epilepsi eller diabetes.